整体提升模板（滑模、爬模）提升后验收表

表格编号

工程名称

模板型号

爬升前高度

施工单位

产权编号

爬升后高度

验收项目

主要检查内容

验收情况

附墙、挂钩支座

与建筑物结构单独连接并连接可靠

下层附墙装置已拆除

预埋椎体与高强螺栓拧紧

螺杆露出螺母3—5扣丝

电力控制系统

漏电保护、错、断相保护、接地装置可靠

动力、照明、信号、通信正常

电缆线路完好

关闭所有开关，锁定液压位置

液压装置

油缸、油管、阀门及油管接头接头连接可靠

无漏油现象

防坠爬升器

与油缸两端采用销接、销体齐全

导座数量齐全、调节装置有效

上下防坠爬升器全部调到爬轨档位

导轨

无变形、裂缝等情况

架体

无倾斜、变形

单个架体各构件连接是否牢固

防倾调节支腿就位

平台限重设备正常

所有翻板均处于封闭状态

挂钩锁定销就位

钢丝绳

无断股、生绣现象

绳卡数量齐全、牢固可靠

安全防护

临边防护牢靠

钢板网固定密实牢靠

租赁单位验收意见：

负责人签章：

年   月   日

安装单位验收意见：

负责人签章：

年   月   日

施工单位验收意见：

负责人签章：

年   月   日

监理单位监督验收意见：

总监理工程师签章：

年   月   日