| 记 录 号： 工程项目（单位）： 使用编号： | |||||
| 检查 部位 | 结果 表示 | 合 格√ 无此项－ 不合格× | |||
| 检查项目 | 序号 | 检 查 内 容 | 检查 结果 | ||
| 施工人员 | 1 | 正确穿戴安全帽、软底鞋等防护用品 | |||
| 2 | 井、孔口、临空面边缘、不准休息和停留 | ||||
| 3 | 不准向下抛丢物体、材料 | ||||
| 4 | 不准沿绳、立杆攀爬上下 | ||||
| 架子平台 | 5 | 严格按设计施工、不得随意改动 | |||
| 6 | 井、孔口、预留口加盖板或设围栏 | ||||
| 7 | 平台脚手板铺满钉牢、临空面有护身栏杆，不准有探头板 | ||||
| 8 | 栈道栈桥通道有扶手栏杆，扶梯固定牢固，通道外外侧下部为道路或作业场所时边缘有10cm以上的档板 | ||||
| 9 | 堆物、整齐、稳固不准超负荷 | ||||
| 10 | 废物、废渣及时清理，不得乱丢乱堆 | ||||
| 临空边缘 悬空作业 | 11 | 悬挂合格的安全网或搭设其它防护设施 | |||
| 12 | 使用工具和易下落的物体，有绳子拴牢，不得下掉 | ||||
| 13 | 下方为通道或其它工作场所，应有防护棚或专人监护 | ||||
| 其它 | 14 | 六级以上大风暴雨浓雾等恶劣天气，停止作业 | |||
| 15 | 雪天、冰冻天气应清除雪、霜、冰和采取防滑措施 | ||||
| 16 | 夜间有足够的照明 | ||||
| 17 | 带电体附近作业应保持规定的安全距离或采取防护隔离措施 | ||||
| 备 注 | |||||
| 检查人： 负责人： 年 月 日 | |||||
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