工程名称

设备型号

总包单位

项目负责人

使用单位

额定载荷

租赁单位

安全锁编号

市建委统一编号

提升机编号

标定日期

验收日期

验收项目

验收结果

技术资料

经过审批合格的安装技术方案

出租单位营业执照、产品合格证齐全

安全锁的标定证书

安装、使用维护保养说明书齐全

安装人员的操作证件

产品标牌内容是否齐全（产品名称、主要技术性能、制造日期、出厂编号、制造厂名称）

吊篮平台防护

吊篮主构件有无开焊或明显腐蚀，螺栓有无松动、缺损，外框有无明显变形、锈蚀

吊蓝平台使用所需的长度不能超过厂家使用说明书所规定长度

吊蓝平台底板四周是否装有标准高度的踢脚板、吊蓝平台底板是否有防滑措施,三面用密目网封闭

提升机构

提升机构的所有装置外露部分是否装防护装置

提升机的连接螺母是否紧固

电磁制动器和机械制动器是否灵敏有效。

安全装置

上、下行程限位装置是否灵敏可靠

超高限位器止挡安装在距顶端80cm处固定

安全锁灵敏可靠，在标定有效期内，离心触发式制动距离100mm，摆臂防倾3°—8°锁绳

独立设置保险绳，直径不小于16mm的锦纶绳，锁绳器符合要求

钢丝绳

钢丝绳无断丝、磨损、扭结、变形、腐蚀，无沙砾、灰尘附着，符合吊蓝安全使用要求

钢丝绳的固定是否符合要求

钢丝绳坠重应距地15cm垂直绷紧

悬挂机构

悬挂机构的零部件是否齐全正确，安装是否符合要求，钢结构有无开焊、变形、裂纹、破损

配重应固定牢固,重量及块数＿（是否符合要求）

悬挂机构挑梁外伸长度＿＿＿（≤1.5M),两根挑梁之间的距离是＿＿＿，悬挂机构前高后低设置，纤绳张紧度为前端上翘2-3cm，抗倾覆系数符合安全使用要求＿＿＿（＞2）

行走轮用木方垫起脱离地面

电气系统

电动吊蓝专用箱必须达到一机、一闸、一漏

配电箱外壳的绝缘电阻不小于0.5兆欧

电线、电缆有无破损，供电电压380±10%

电气系统各种安全保护装置是否齐全、可靠

电气元件是否灵敏可靠

验收结论

验收人签字

总包单位

分包单位

租赁单位

安装单位

监理单位验收：

符合验收程序，同意使用（  ） 不符合验收程序，重新组织验收（  ）

监理工程师（签字）：                                 年     月    日  

    注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位、租赁单位、拆装单位各存一份。