工程名称： 日期：
| 危险性较大分部分项工程名称 | 有 | 无 | 备注 |
| 一、基坑支护、降水工程 | |||
| 开挖深度超过3m(含3m)或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程 | |||
| 二、土方开挖工程 | |||
| 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工工程 | |||
| 三、模板工程及支撑体系 | |||
| （一）各类工具式木棒哦概念车：包括大模板、滑膜、爬模、飞模等工程。 | |||
| （二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10KN/m2及以上；集中线荷载15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程 | |||
| （三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系 | |||
| 四、起重吊装及安装拆卸工程 | |||
| （一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程 | |||
| （二）采用起重机械进行安装的工程 | |||
| （三）起重机械设备自身的安装、拆卸 | |||
| 五、脚手架工程 | |||
| （一）搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程 | |||
| （二）附着式整体和分片提升脚手架工程 | |||
| （三）悬挑式脚手架工程 | |||
| （四）吊篮脚手架工程 | |||
| （五）自制卸料平台、移动操作平台工程 | |||
| （六）新型及异型脚手架工程 | |||
| 六、拆除、爆破工程 | |||
| （一）建筑物、构筑物拆除工程 | |||
| 七、其他 | |||
| （一）建筑幕墙安装工程 | |||
| （二）钢结构、网架和索膜结构安装工程 | |||
| （三）人工挖矿孔桩工程 | |||
| （四）预应力工程 | |||
| （五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程 | |||
| 注：1、凡有上述超过一定规模危险性较大分部分项工程专项方案在备注中注明，并由施工单位按有关规定组织专家论证； 2、本表一式四份（安监机构部门、建设、监理、施工单位各一份）。 | |||
施工单位项目负责人签字： 监理单位项目负责人签字：
建设单位项目负责人签字：
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