施工项目： 检查人员： 检查日期：
| 类别 | 序号 | 检查项目 | 分值 | 评分细则 | 检查情况 | 得分 |
| 预制厂 | 1 | 龙门吊产品合格证、检测合格证 | 5 | 产品合格证2.5分;检测合格证2.5分 | ||
| 2 | 场地硬化、平整，各种材料堆放规范有序，安全防护及养生措施到位，张拉操作台周围应设置合理的防护网 | 5 | 按检查项次合格情况计分 | |||
| 3 | 电缆线架空；按三级配电总配电箱、分配电箱、开关箱（三类标准电箱）,消防设施齐全 | 5 | 一项不合格扣1分 | |||
| 路基 | 1 | 施工便道与省国道平交道口处应设置明显的安全警示标志、设置每端不少于2条减速带、2各报闪灯、配备保通人员 | 5 | 按项次落实情况计分 | ||
| 2 | 施工现场与道路交叉处、挖方段陡坡处应设置一定高度的护栏、防护网、安全警示标志 | 5 | 一处缺防护扣0.5分 直至扣完 | |||
| 3 | 临时用电电杆必须架设在专用电杆上，架空线一般应离地4m以上 | 5 | 一处不规范扣1分 直至扣完 | |||
| 结构物 | 1 | 基坑周围应设置一定高度(不小于1.5米)的护栏 | 5 | 一处缺防护扣0.5分 直至扣完 | ||
| 2 | 高空作业的防护：高空施工作业应佩戴安全带、安全帽,有操作平台，有安全防护网，有上下人梯 | 10 | 一处不规范扣1分 直至扣完 | |||
| 3 | 危险源标志齐全、醒目 结构物标志明显、位置合理 | 5 | 一处缺少标志牌扣0.5分 直至扣完 | |||
| 4 | 符合临时用电的相关要求 | 5 | 一处不符合要求扣0.5分 直至扣完 | |||
| 5 | 挖孔桩施工应符合省站下发的安全施工要点 | 10 | 一处不符合要求扣0.5分 直至扣完 | |||
| 拌和站 | 1 | 场地四周设置防护设施 | 5 | 不符要求不得分 | ||
| 2 | 拌和楼应设避雷针、风缆绳、安全操作规程 | 2 | 一处不符要求扣0.2分 | |||
| 3 | 场地硬化、整洁、各种材料堆放规范有序、消防设施齐全 | 3 | 缺一项扣0.5分;灭火器无压力扣0.2分 | |||
| 得分合计 | ||||||
备注： 根据工程施工难度、安全风险系数，对不同的工程项目确定安全等级评分系数：平原微丘和小型结构物系数为1；重丘区、复杂构造物、特大桥隧、水上作业等为1.2;介于上述两类之间的工程,根据工程实际情况采用内插法分配不同的安全评分系数。
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