| 项次 | 检查项目 | 等 级 | 得分 | 查 检 状 况 |
| 1 | 通道和作业区 | 一级（差） | 0 | 没有划分 |
| 二级（较差） | 1 | 有划分，但不流畅 | ||
| 三级（合格） | 2 | 画线感觉还可 | ||
| 四级（良好） | 3 | 画线清楚，地面有清扫 | ||
| 五级（优秀） | 4 | 通道及作业区感觉舒畅 | ||
| 2 | 地面 | 一级（差） | 0 | 有油或水 |
| 二级（较差） | 1 | 油渍或水渍显得不干净 | ||
| 三级（合格） | 2 | 没有污垢、划痕 | ||
| 四级（良好） | 3 | 经常清理，没有脏物 | ||
| 五级（优秀） | 4 | 地面干净亮丽，感觉舒畅 | ||
| 3 | 办公桌、作业台、椅子、架子、会议室 | 一级（差） | 0 | 很脏乱 |
| 二级（较差） | 1 | 偶尔清理 | ||
| 三级（合格） | 2 | 虽有清理，但还显得很脏乱 | ||
| 四级（良好） | 3 | 自己感觉良好 | ||
| 五级（优秀） | 4 | 任何人都会觉得很舒服 | ||
| 4 | 洗手台、厕所等 | 一级（差） | 0 | 容器或设施脏乱 |
| 二级（较差） | 1 | 破损未修补 | ||
| 三级（合格） | 2 | 有清理，但还有异味 | ||
| 四级（良好） | 3 | 经常清理，没异味 | ||
| 五级（优秀） | 4 | 干净亮丽，还加以装饰，感觉舒服 | ||
| 5 | 储物室或杂物间 | 一级（差） | 0 | 阴暗潮湿 |
| 二级（较差） | 1 | 虽阴湿，但有通风 | ||
| 三级（合格） | 2 | 照明不足 | ||
| 四级（良好） | 3 | 照明适度，通风好，感觉清爽 | ||
| 五级（优秀） | 4 | 干干净净，整整齐齐，感觉舒服 |
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