| 项次 | 检查项目 | 等 级 | 得分 | 查 检 状 况 |
| 1 | 日常5S活动 | 一级（差） | 0 | 没有活动 |
| 二级（较差） | 1 | 虽有清扫清洁工作，但非5S计划性工作 | ||
| 三级（合格） | 2 | 开会有对5S宣导 | ||
| 四级（良好） | 3 | 有5S培训、竞赛等活动 | ||
| 五级（优秀） | 4 | 活动热烈，大家均有感觉 | ||
| 2 | 服装 | 一级（差） | 0 | 穿着脏，破损未修补 |
| 二级（较差） | 1 | 不整洁 | ||
| 三级（合格） | 2 | 纽扣和鞋带未系好 | ||
| 四级（良好） | 3 | 劳保用品按规定穿戴 | ||
| 五级（优秀） | 4 | 穿着依规定，并感觉有活力 | ||
| 3 | 仪容 | 一级（差） | 0 | 不修边幅又脏 |
| 二级（较差） | 1 | 男士头发、胡须过长，女士化妆太浓，穿高跟鞋 | ||
| 三级（合格） | 2 | 上两项，其中一项有缺点 | ||
| 四级（良好） | 3 | 均依规定整理 | ||
| 五级（优秀） | 4 | 感觉精神有活力 | ||
| 4 | 行为规范 | 一级（差） | 0 | 举止粗暴，说脏话 |
| 二级（较差） | 1 | 衣衫不整，不守卫生 | ||
| 三级（合格） | 2 | 自己的事可以做好，但缺公德心 | ||
| 四级（良好） | 3 | 公司规章均能遵守 | ||
| 五级（优秀） | 4 | 主动精神，团队精神 | ||
| 5 | 时间观念 | 一级（差） | 0 | 大部分人缺乏时间观念 |
| 二级（较差） | 1 | 稍有时间观念，开会迟到的很多 | ||
| 三级（合格） | 2 | 不愿时间约束，但会尽力去做 | ||
| 四级（良好） | 3 | 约定时间会全力去完成 | ||
| 五级（优秀） | 4 | 约定时间会适当提早去做好 |
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