日期： 年 月 日
| 序号 | 项目 | 检查内容 | 检查结果 | 整改责任人 |
| 1 | 气瓶状况 | 采购和使用有制造许可证的企业的合格产品，不使用超期未检或报废的气瓶。 | ||
| 2 | （1）在检验周期内使用；（2）外观无缺陷及腐蚀；（3）漆色及标志正确、明显；（4）安全附件齐全，完好。 | |||
| 3 | 瓶阀、瓶帽、防震圈等安全附件齐全、完好，外观无机械损伤、变形及严重腐蚀。 | |||
| 4 | 储存要求 | （1）仓库状况良好，安全标志完善；（2）各种瓶及空、实瓶应分开存放，存放量符合规定；（3）标记明显，间距合理；（4）各种护具及消防器材齐全、可靠。 | ||
| 5 | 气瓶必须储存在专用仓库、专用场地或专用储存室内，严禁储存在地下室或半地下室内，并由专人管理。 | |||
| 6 | 气瓶仓库内不得有地沟、暗道，严禁明火和其他热源，仓库内应通风、干燥、避免阳光直射。 | |||
| 7 | 气瓶库应设置“仓库重地，禁止烟火”、“禁止吸烟”等明显警示标志。空瓶与实瓶应有明显标志。 | |||
| 8 | 安全使用 | （1）防倾倒措施可靠；（2）工作场地存放量符合规定；（3）与明火间距符合规定。 |
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