日期： 年 月 日
| 序号 | 项目 | 检查内容 | 检查结果 | 整改责任人 |
| 1 | 变配电站环境 | 与其它建筑物间有足够的安全消防通道。 | ||
| 2 | 通往室外的门应向外开。高压间与低压间之间的门，应向低压间方向开。配电装置室的中间门应采用双向开启门。 | |||
| 3 | 长度大于7米的配电室应有2个出口。当配电室的长度超过60m时，应增设一个中间安全出口。当变配电所为多层建筑时，应有一个出口可通向室外楼梯的平台。 | |||
| 4 | 门、窗、电缆沟应当设置防水设施和挡鼠板；出入口应设置高度不低于400mm的挡板。 | |||
| 5 | 变压器、高压开关柜、低压开关柜操作面地面应铺设绝缘胶垫。 | |||
| 6 | 配电室通道上方裸带电体距地面的高度不应低于2.5m；当低于2.5m时，应设置遮拦或外护物。 | |||
| 7 | 室内环境整洁，物品摆放整齐有序，无杂物及无关物品存放。 | |||
| 8 | 变压器、发电机 | 油标油位指示清晰，油色透明无杂质，变压器油有定期绝缘测试报告，且不漏油。 | ||
| 9 | 高低压配电间、电容器间控制装置 | 所有的瓷瓶、套管、绝缘子应清洁无裂纹。 | ||
| 10 | 安全工具 | 安全用具应妥善保管，符合以下要求：（1）绝缘拉杆应悬挂或架在支架上，不应与墙接触；（2）绝缘手套、绝缘靴应存放在密闭的橱内，并与其他工具仪表分别存放；（3）绝缘垫和绝缘台应清洁、无损伤；（4）高压验电器应存放在防潮的匣内，并将匣放在干燥的地方。 |
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