单位______________       编号______________

 1.工作负责人（监护人）______________班组______________

2.工作班人员（不包括工作负责人）

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________共____________人。

3.工作的变配电站名称及设备双重名称

_______________________________________________________________________________

4.工作任务

5.计划工作时间

自_____年_____月_____日_____时_____分

至_____年_____月_____日_____时_____分

6.安全措施（必要时可附页绘图说明）

* 已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。

工作票签发人签名_______签发日期：____年____月____日

7.收到工作票时间

_____年_____月_____日_____时_____分

运行值班人员签名___________ 工作负责人签名__________

8.确认本工作票1～7项

工作负责人签名____________ 工作许可人签名___________

许可开始工作时间：_____年_____月_____日_____时_____分

9.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施

工作班组人员签名

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.工作负责人变动情况

原工作负责人__________离去，变更___________为工作负责人

工作票签发____________ _____年_____月_____日_____时_____分

工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）：

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________        工作负责人签名____________

11.工作票延期

有效期延长到_____年_____月_____日_____时_____分

工作负责人签名__________ _____年_____月_____日_____时_____分

工作许可人签名__________ _____年_____月_____日_____时_____分

12.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）

收工时间				工作 负责人	工作 许可人	开工时间				工作 许可人	工作 负责人
月	日	时	分			月	日	时	分

13.工作终结

全部工作于_____年_____月_____日_____时_____分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。

工作负责人签名__________    工作许可人签名__________

14.工作票终结

临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号等共_____组、接地刀闸（小车）共_____副（台），已汇报调度值班员。

工作许可人签名__________ _____年_____月_____日_____时_____分

15.备注

（1）指定专责监护人__________负责监护__________

_________________________________________（地点及具体工作）

（2）其他事项_________________________________________________       ______________________________________________________________________________________________