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1、工作单位 2、工作负责人
3、工作班组人员姓名
共 人
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4、工作任务（工作地点工作内容）
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5、计划工作时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
停电申请批准 号
无调度关系批准时间： 年 月 日 时 分
许可人
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6、停电部分图示（带电用红笔表示）
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7、应拉开的开关和刀闸应挂地线位置及相邻带电设备和其他注意事项
计划任务下达人：
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8、现场安全措施
工作负责人：
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9、安全要求
工作票签发人：
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10、调度下施工令时间： 年 月 日 时 分
许可人: 方式：
向调度交令时间： 年 月 日 时 分
许可人： 方式：
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11、变电站及开闭器分支室开始工作时间：
工作许可人
年 月 日 时 分 总工作负责人
工作负责人
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12、工作终结：工作班组人员已经全部撤离，现场已清理完毕工作于
年 月 日 时 分结束。
工作负责人 工作许可人
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13、工作及安全情况小结
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14、备注：
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高压电缆安装作业安全施工作业票煤气危险作业工作票更换配电变压器工作票测量工作工作票工作终结工作票线路附件安装工作票紧线作业工作票放线作业工作票
工作票的种类及适用范围八大安全作业票电力线路第一种工作票受限空间作业票变电站第一种工作票工作票执行注意事项动火安全作业票变电站第二种工作票
