施工单位
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总包单位
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作业内容
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作业部位
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作业时间
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年 月 日 时 至 年 月 日 时止
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现场安全概述
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安全措施
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□配安全带 □戴安全帽 □设防护栏 □设防护网 □配监护人 □工具袋
□操作平台 □挂警示牌 □班前教育 □专项方案 □技术交底 □个人防护用品
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作
业
人
员
情
况
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序号
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姓 名
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性 别
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年 龄
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身体状况
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上岗证编号
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监护人签字
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安全承诺
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我们一定按照高处作业有关规定和安全操作规程进行操作,保证在此期间正确配戴安全防护用品,搭设好安全操作平台,搞好安全措施,按照规定进行三检工作。对不具备高处安全作业条件的平台,我们决不上岗作业,对不符合安全操作规程的坚决制止。
承诺人(项目经理)签字:
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施工单位专职安全员意见:
签字: 年 月 日
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总(分)包单位项目负责人意见:
签字: 年 月 日
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监理单位安全负责人意见:
签字: 年 月 日
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建设单位现场代表意见:
签字: 年 月 日
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