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申请单位
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施工单位
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相关单位
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装置或区域
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作业部位
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动火种类
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介质
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作业时间
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年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
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作业内容
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风险辨识
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风险削减措施
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确认（〇/×）
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生产风险
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1
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动火设备管道危险物料进入
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将动火部位与可燃、有毒、腐蚀物料管道连接处用盲板隔断
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2
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动火设备管道内有可燃物料
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用蒸汽、氮气或水彻底处理干净，气体分析合格
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3
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动火点周围排污井漏可燃介质
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动火点半径15米内污水井地漏封死盖严
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4
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动火点周围空间环境有可燃物
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动火点10米范围内及动火点下方严禁可燃溶剂清洗或喷漆作业
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5
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动火作业时有可燃物排放
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30米内不得排放各类可燃气体；15米内不得排放各类可燃液体
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6
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附近设备管道泄漏可燃物料
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将泄漏点封死挡严，与动火点隔离，并加强监测
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7
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动火监护人管理风险
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中午 时 分至 时 分停止动火，监护人收回火票
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8
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受限空间动火发生意外事故
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受限空间动火必须同时办理进入受限空间安全作业票
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9
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高处动火发生意外事故
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2米以上高处动火必须办理高处作业票，并有防止火花飞溅措施
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10
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发生意外着火
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动火附近的固定灭火设施齐全好用，动火现场配备 kg（干粉、CO2）灭火器 台
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动火时需要用水喷淋保护
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11
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特级动火作业
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经过专业技术小组进行风险评估，书面的风险评估报告和作业程序已经签发
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其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
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作业风险
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1
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动火点火花飞溅
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在动火点处设置隔离屏
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2
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火花高处飞溅到设备、阀门上
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用防火布隔离，防止火花飞溅
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3
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动火点易发生坠落
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在动火点搭设临时作业平台
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4
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作业场所发生意外泄漏
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立即停止动火，消灭一切火源
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5
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动火点上方有坠落物坠落
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清除坠落物或转移动火地点
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6
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气瓶安全距离不够
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乙炔瓶与氧气瓶的间距大于5米，与明火的距离大于10米
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7
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电焊作业触电
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电焊工穿戴使用防护用品，电焊回路线应接在焊件上，二次线绝缘完好
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8
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逃生通道不畅
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紧急疏散通道保持畅通
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9
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个体劳动防护用品不全
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□安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪 □自背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
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作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
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作业人员
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姓名
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工种
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是否持证
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监
护
人
员
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姓名
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工种(岗位)
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作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
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施工单位领导意见：
年 月 日 时 分
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相关单位意见：
年 月 日 时 分
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申请单位部门负责人意见：
年 月 日 时 分
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申请单位负责人意见：
年 月 日 时 分
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完工验收时间： 年 月 日 时 分
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申请单位作业负责人签字：
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高压电缆安装作业安全施工作业票煤气危险作业工作票更换配电变压器工作票测量工作工作票工作终结工作票线路附件安装工作票紧线作业工作票放线作业工作票
工作票的种类及适用范围八大安全作业票电力线路第一种工作票受限空间作业票变电站第一种工作票工作票执行注意事项动火安全作业票变电站第二种工作票
