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申请单位
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施工单位
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相关单位
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装置或区域
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试压设备
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试压介质
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压力等级
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作业时间
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年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
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作业内容
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风险辨识
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风险削减措施
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确认（〇/×）
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生产风险
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1
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无试压方案
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要求施工单位提供试压方案
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2
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未告知相关单位
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及时告知相关单位
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3
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未对试压设备进行有效隔离
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待试设备与无关系统已用盲板或采取其他措施隔开
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4
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盛装易燃介质的设备在气压试验前，未进行处理
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盛装易燃介质的设备，在气压试验前，必须采用蒸汽或者其他有效的手段进行彻底的清洗、置换并且取样分析合格
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5
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无关人员受伤害
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划定禁区，无关人员不得进入
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6
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未有应急措施
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同施工单位制定应急措施、并配备有关器材
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其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
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作业风险
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1
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作业人员不清楚作业内容
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进行技术交底
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2
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未进行试压前的检查
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确认所有焊口无损检测合格，盲板厚度、螺栓强度及紧固程度符合要求
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3
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试压介质不符合要求
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以纯净水、空气、惰性气体为试压介质
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4
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试验压力超设计值
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严格按试压方案进行试压
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5
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升压速度过快
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升压应缓慢，试压泵和记录仪有专人记录和监护
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6
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排水排气口设置不合理
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排放不得影响周边环境
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7
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泄漏处理时未泄压
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更换垫片和紧固螺栓不得带压作业
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8
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用电设备无专人操作
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用电设备使用的电源线、开关箱由专业电工布置，接零接地良好
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其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
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需使用的个人防护用品：（打√）
□安全帽； □护目镜； □防飞溅面罩； □防护鞋； □防酸碱服； □自背式空气呼吸器； □焊工头盔； □手套； □安全带； □逃生器； □耳塞； □便携式气体检测仪； □其它：
申请单位单位作业负责人签字：
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作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
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作
业
人
员
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姓名（签名）
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工种
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持证情况
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监
护
人
员
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姓名（签名）
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工种(岗位)
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作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
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施工单位作业负责人或领导意见：
年 月 日 时 分
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相关单位领导意见：
年 月 日 时 分
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申请单位负责人意见：
年 月 日 时 分
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申请单位领导审批：
年 月 日 时 分
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完工验收时间： 年 月 日 时 分
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签字：
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2、本作业票保存期为一年
高压电缆安装作业安全施工作业票煤气危险作业工作票更换配电变压器工作票测量工作工作票工作终结工作票线路附件安装工作票紧线作业工作票放线作业工作票
工作票的种类及适用范围八大安全作业票电力线路第一种工作票受限空间作业票变电站第一种工作票工作票执行注意事项动火安全作业票变电站第二种工作票
