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申请单位
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施工单位
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相关单位
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装置及区域
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作业时间
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年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
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作业部位
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（可附断路地段示意图）
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作业内容
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风险辨识
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风险削减措施
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确认（〇/×）
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生产风险
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1
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遭遇火警堵塞消防道
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停止作业、立即让道
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2
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涉及其他作业无相关作业票
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应办理破土、临时用电、动火安全作业票等
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3
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未告知相关单位
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断路作业涉及其他单位时应及时会签
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4
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交通组织混乱
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应制定交通组织方案
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5
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未有应急措施
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同施工单位制定应急措施、并配备有关器材
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其它风险及削减措施：
申请单位作业负责人签字：
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作业风险
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1
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作业区附近无围护
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设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施。
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2
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作业区相关道路无交通警示标志
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设置作业标志、限速标志、距离辅助标志等
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3
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夜间作业无警示
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设置道路作业红色警示灯
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4
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防爆区域内未采用防爆灯具
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使用防爆灯具并采用安全电压
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5
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路面开挖未做临时铺设
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用钢板覆盖，确保消防车通行
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6
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驾驶员离开作业车辆
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驾驶员应始终呆在驾驶室
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7
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作业结束未及时清理现场
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及时撤除路标、围栏、警示红灯等并恢复交通
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8
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劳动防护用品不全
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□安全帽 □护目镜 □防飞溅面罩 □防护鞋 □便携式气体检测仪 □自背式空气呼吸器 □焊工头盔 □手套 □安全带 □逃生器 □耳塞；其它：
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其它风险及削减措施：
施工单位作业负责人签字：
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作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
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作
业
人
员
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姓名
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工种
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姓名
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工种
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姓名
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工种
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监
护
人
员
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姓名
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工种（岗位）
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作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。
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施工单位作业负责人或领导意见：
年 月 日 时 分
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相关单位意见：
年 月 日 时 分
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申请单位部门负责人或领导意见：
年 月 日 时 分
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完工验收时间： 年 月 日 时 分
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申请单位作业负责人签字：
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工作票的种类及适用范围八大安全作业票电力线路第一种工作票受限空间作业票变电站第一种工作票工作票执行注意事项动火安全作业票变电站第二种工作票
