编号: | |||||||||||
工作票编号 | 施工单位 | ||||||||||
作业所在单位 | 施工地点 | ||||||||||
电源接入点 | 电 压 | ||||||||||
作业内容 | 申请人 | ||||||||||
作业时间 | 从 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 | ||||||||||
序号 | 主 要 安 全 措 施 | 确认人签名 | |||||||||
1 | 电力电缆已确认,保护措施已落实 | ||||||||||
2 | 电信电缆已确定,保护措施已落实 | ||||||||||
3 | 地下供排水管线、工艺管线已确认,保护措施已落实 | ||||||||||
4 | 已按施工方案图划线施工 | ||||||||||
5 | 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 | ||||||||||
6 | 已进行放坡处理和固壁支撑 | ||||||||||
7 | 道路施工作业已报:交通、消防、安全管理部门 | ||||||||||
8 | 人员进出口和撤离保护措施已落实:A.梯子;B.修坡道 | ||||||||||
9 | 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 | ||||||||||
10 | 作业现场夜间有充足照明:A.普通灯;B.防爆灯 | ||||||||||
11 | 作业人员必须佩戴防护器具 | ||||||||||
12 | |||||||||||
13 | |||||||||||
14 | |||||||||||
15 | |||||||||||
补充措施 | |||||||||||
危害 识别 | |||||||||||
施工单位意见 | 作业所在部门意见 | 基建工程部意见 | 相关部门意见 | 生产副总意见 | |||||||
年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | |||||||
完工验收 | 年 月 日 时 分 | 验收人签名: |