| 编号： |
| 工作票编号 |
| 施工单位 |
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| 作业所在
单位 |
| 装置名称 |
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| 原有物质 |
| 主要危险因素 |
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| 作业内容 |
| 申请人 |
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| 作业人 |
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| 监护人 |
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| 采样分析
数据 | 项目 | 氧含量 | 可燃气 | 有毒气 |
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| 分析人 | 采样时间 |
| 标准 | 18-21% |
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| 分析结果 |
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| 作业时间 | 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 |
| 序号 | 主 要 安 全 措 施 | 确认人签名 |
| 1 | 作业前对进入受限空间危险性进行分析 |
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| 2 | 作业人员作业
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| 3 | 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人 |
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| 4 | 设备经过置换、吹扫、蒸煮 |
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| 5 | 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。 |
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| 6 | 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。 |
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| 7 | 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具 |
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| 8 | 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 |
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| 9 | 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 |
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| 10 | 作业人员清楚受限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等 |
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| 11 | 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）、梯子（ ） |
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| 12 | 其他补充措施 |
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| 危害
识别 |
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| 作业负责人意见 | 相关单位意见 | 作业所在单位意见 | 安全管理部门意见 |
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年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
| 完工验收 |
年 月 日 时 分 |
签名： |
进入受限空间作业工作票
工作票的种类及适用范围
