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通过事件管理改进安全

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通过事件管理改进安全
2012年11月
备注：1
安全经验分享
研讨会目的
了解事件事件管理的步骤

熟悉事件调查的方法
  事件的定义
SHE事件（SHE Incident）：造成或有可能造成不良后果的一个非计划的或异常的事件、一系列事件和情境、或一个慢性或重复性的状态。
不良后果包括:
火灾；
伤害/疾病；
工艺泄露、工艺异常或保护措施失效；
显著的环境影响；
重大的资产损失；
违反法律法规要求；
机动车辆事件；等
未遂事件
未遂事件（Near Miss）：即使实际并未产生不良后果，但具有明确的可能性会产生不良后果（如对人员、财产、环境或业务有不良影响）的事件。
易燃物的泄露，但未被点燃；
激活安全防护装置/系统（安全阀、爆破片、联锁）
交通事故未造成严重后果
关键安全设备故障未造成严重后果
谁应该负责调查事件事故?

我们认为
直线管理者应负责所有事件事故的调查。

管理层的职责
确保所有的事故事件都得到报告。
建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。
建立体系和程序。
沟通进行事故调查的意义。
提供资源。
执行跟踪，避免重复事件发生。
确认沟通体系的有效性。	
1-3
事件管理的十个步骤
所有
事故都是可以
预防的
7.纠正和预防措施

6.确定需要加强的系统

5.确定关键因素

3.成立调查组

2.初步报告

1.初始的响应

8.最终报告批准

9.沟通调查结果

10.跟踪和完成建议

4.确定事实
备注：8
1、初始的响应
协调处理危机
现场人员和周围群众的安全是首要考虑的事情！
重要证据会因清理现场而消失在正式调查开始之前:
建立警戒区以保护现场
要采取措施防止现场因包括天气等变化而被破坏
相关证据的“质”及“量”都会快速消失
收集、辨识和适当地储存（即保存）现场实物和数据记录
按需要对事故现场和设备拍照
目击者的记忆会随时间推移而变得模糊不清
运用文字记录、录音、录影等各种方法询问重要的关系人 
根据法律法规的要求，报告相关政府部门
备注：9
事件管理的十个步骤
所有
事故都是可以
预防的
7.纠正和预防措施

6.确定需要加强的系统

5.确定关键因素

3.成立调查组

2.初步报告

1.初始的响应

8.最终报告批准

9.沟通调查结果

10.跟踪和完成建议

4.确定事实
备注：10
2.1、初步报告 
初步报告的内容：
以简要条列方式报告已知的事实
WHAT：事件事实的简单描述，包括事件性质和初步分级。
WHEN：日期，时间
WHERE：事件发生的地点
WHY：事件的直接原因
WHO: 员工、承包商、客户？
HOW：事故是如何发生的
立即采取的改正措施
注意：事件分级很重要但是比起救助员工来得次要的！！！
备注：11
备注：公司领导和员工真正关心的是：
员工是否得到适当的救助
采取措施以防止事故的再次发生
2.2、事故的类型
工艺安全

火灾、爆炸

环境

交通

人员伤害

设备事故

2.4、初步报告
初步报告的途径：
电话
书面
当面
邮件
初步报告的方法：
通过各级管理层，有的业务平台/部门会制定很详细的汇报方法。
重大事故要及时通报事故进展。
备注：13
2.5、初步报告
书面的初步报告格式
邮件报告：
简要描述事件
5W＆1H
紧急改正措施
说明会在何时进一步提供详细情况
事件管理的十个步骤
所有
事故都是可以
预防的
7.纠正和预防措施

6.确定需要加强的系统

5.确定关键因素

3.成立调查组

2.初步报告

1.初始的响应

8.最终报告批准

9.沟通调查结果

10.跟踪和完成建议

4.确定事实
备注：15
3.1、调查小组
选择小组成员
确定职责
确定调查范围

小组规模兼顾事故的严重程度、信息来源、独立性和培训发展机会。
3.2、选择小组成员
经理/主管
安全人员
工程师
专家
操作/维护人员
员工/员工代表
其他人员
小组内一定要有懂得“根源分析法(RCFA)”的人员
3.3、调查组长的职责
保证调查及时、彻底
 召集并主持会议
 确保小组致力于迅速的完成调查
 保证小组能获得足够的资源
 确保小组成员的充分参与
 与管理层沟通调查进展状况
 确保报告的完成
3.4、管理层参与的程度	
主持调查会议.
将主持的工作交给直属下属，自己出席会议。
致开幕词，然后离开。
确保会议的召开，审阅完成的报告。
在调查进程中，定期审阅进展报告。 	
事件管理的十个步骤
所有
事故都是可以
预防的
7.纠正和预防措施

6.确定需要加强的系统

5.确定关键因素

3.成立调查组

2.初步报告

1.初始的响应

8.最终报告批准

9.沟通调查结果

10.跟踪和完成建议

4.确定事实
备注：20
4、确定事实
作为调查过程的第一步，调查组应当彻底地检查、获得和保存事件事实的证据(P.R.O.B.E)
People 人 - 通过面谈了解相关信息
Record 记录 - 各种记录是最好的信息源
Orientation 方位 - 了解事故中人和物的位置、关系
Beliefs 信念 - 了解相关人员的信念及其原因
Equipment 设备 – 受到损坏的设备
备注：21
4.1 人 --- 通过面谈来获得信息
面谈是获得事故信息重要渠道，通过面谈而得到的信息的可靠性很大程度上依赖于面谈人的能力。对大多数目击者而言，对事故的细节的记忆很快会消失，所以应该尽早开展面谈。
计划
开场白
开放式
提问
封闭式
提问
结论
报告
4.1.1 目击者
首先，我们必须清楚地认识到，人并不能完美地记录并重现发生的事实。
视觉不仅仅是由视网膜上的图象决定的。
仅仅一个目击者不能对发生的时间有一个完整的观察。
人们的记忆并不能像录像机和DVD那样按事件的顺序播放。
备注：23
4.1.1 目击者
大多数情况下，目击者无意提供错误的信息。但是目击者有时会选择不告诉或修改所见的事实。
害怕受到惩罚
受到周围人的压力
受到其他人的影响
不当的面谈和沟通
备注：24
4.1.2 计划
选择目击者：
不要让目击者互相交换意见，分开面谈，每次只面谈一人。
应该考虑任何可能了解事故信息的人员都是目击者。目击者可能包括：

备注：25
4.1.2 计划
选择面谈地点：
选择目击者方便、感到轻松、熟悉的环境。
在事故发生的地点进行面谈是最理想的，周围的景物能帮助目击者想起事故的详情。但必须考虑到目击者的感情、周围的工作环境和天气情况等。
安排的房间要安静、舒适（气温/光线）、轻松。
不要有分散注意力的文件和物品。
座位安排：
面对面？
排排座？
备注：26
4.1.2 计划
选择面谈人员：
选择受被面谈者信任的调查小组成员参加，也可以是“陌生人”。
最好两名面谈人参加；
一人提问，
一人观察记录。
其它注意事项：
事先准备面谈提问提纲和检查表

备注：27
4.1.3 开场白
即使目击者很真诚、合作，对事故根本没有责任。面谈本身对目击者来说还是一种压力。
事先对事故调查程序的培训很重要。
用和事故无关的话题来“破冰”。
打消目击者的顾虑。
解释事故调查的流程。
告知调查记录是保密的。
强调事故调查的目的。
允许目击者提问。
备注：28
备注：

4.1.4 开放式的提问
开放式的问题不是是非题（超过一个答案），问题举例如下：
你看到了什么？
当时发生了什么？
是什么吸引了目击者的注意？
当被面谈者犹豫时不要提供完成描述的建议。
认真倾听目击者的描述，不要急着问跟进问题。
可以要求目击者多次重复能让他们记起更多的细节 
备注：29
备注：

4.1.5 封闭式提问
封闭式的问题是非题（只有一个答案），封闭式问题举例如下：
这是什么时候发生的？
你有没有看到…?
在被面谈者提供信息后才使用封闭式的问题来得到进一步的信息。
灵活循环使用开放式和封闭式问题。
避免诱导性的问题，诱导性问题举例如下：
为什么他开车开得那么快？

开放式
提问
封闭式
提问
备注：30
备注：

4.1.6 结论
结束时总结被面谈者提供的信息
防止错误的理解和疏漏
向目击者和受害人征询预防事故重复发生的建议
往往他们提供的建议是最好的
面谈结束时
向目击者表示感谢。
告诉他可能还需要他的帮助。
不要关上继续沟通的大门，留下你的通讯方法。
备注：31
备注：

4.2 记录
事故调查需要的记录：
培训记录
设备故障记录
设备维护保养记录
同类事故报告
交班记录
巡检记录
DCS、PLC数据
工艺安全管理文件（ PSI ，PHA…）
操作规程
目击者和相关人员面谈记录

4.2 记录
在哪里可以找到记录：
人事部门
维修保养部门
SAP 、ERP系统
工程部
技术部
车间、班组
HSE部门
工厂档案室
生产现场
DCS，PLC 机台和打印机
垃圾筒和废料堆场
4.3 方位
事故现场的物物、人物的方位为事故调查提供有价值的信息。可以使用各种技术进行精确描述：
现场测绘
绘制示意图
照相
录像
抛射物图
方位的数据可以告诉我们：
爆炸物飞了有多远？
安全阀是否打开？
风向？
东-南-西-北

4.4 设备
直接、间接受到损坏的设备记录了事故的发生，认真分析设备的故障可以帮助了解事故的根本原因。充分了解现场的状况和设备使用情况有助于事故调查：
这些设备使用了有多久了?
周围环境如何?
零件是什么材质?
图纸和零部件表
备件使用情况
设备维修保养记录
使用测绘、照相、录像等技术来记录设备相关的信息。
备注：35
4.5  归纳事实
将意见和事实区分开来
根据询问得到的信息，而不是假设
从实物证据获得的信息
文件记录方面的信息
气候
设备
判断
速度
劳保用品
培训
照明
干扰
事实
过滤信息
事件管理的十个步骤
所有
事故都是可以
预防的
7.纠正和预防措施

6.确定需要加强的系统

5.确定关键因素

3.成立调查组

2.初步报告

1.初始的响应

8.最终报告批准

9.沟通调查结果

10.跟踪和完成建议

4.确定事实
备注：38
备注：1. 作出初始的响应（包括收集/保存证据） 
2. 通过工厂直属组织作初始报告 
3. 组成调查组 
4. 确定事实（包括面谈、事件按时间顺序制表和评价证据） 
5. 确定关键因素 (全面收集/保存证据)
6. 确定需要加强的系统 
7. 制定校正和防护行动（建议） 
8. 文件化和得到对调查结果的批准（拟写报告） 
9. 沟通调查结果 
10. 跟踪和完成建议

注意:
有动画，最后显示”所有的事故都是可以预防的。
5、什么是关键因素？
造成事件事故发生（或被合理推断为很可能造成）的情况，尽管其中的联系可能不够直观

这些情况包括实物、人员和系统上的因素，都有不完善的方面或者有改善空间 。		
5、确定关键因素
确定事故的关键因素对于提出有效的建议来防止事故再发生是必不可少的。
即使在因素是显而易见时，调查组也应当进行正规的分析以避免得出不成熟的结论。
综合性调查通常辨识那些应当予以加强的、基础的操作/管理系统，以及较为直接的人员和/或设备问题。
确定事故的关键因素的步骤:
证据分析
时间表
原因分析
结论
备注：40
5.1、证据分析
证据分析对事故的调查也很关键，但通常需要较长时间，有时甚至长达数个月。 在分析过程中可能需要更多的具体资料导致重新搜集证据。
应该在正式的事故调查之前就开始对证据进行分析以免耽误时间和中断事故调查的流程。
证据分析的技术列举如下：
目视
检漏
机械测试
化学分析
重演事故场景 （图示电脑模拟或实物模拟）

备注：41
5.1.1、重演事故经过
当事故比较复杂、很难对事故进行描述的时候，我们需要重演事故的经过。使用最有效的技术来完成这项工作：
画图法
模型
现场重演
FLASH？
电脑模拟 （模型）
BP事故动画
5.2、时间表
时间表是对每一项发生的事实按时间顺序排列而非对事实的揣测和假设。时间表本身也是一种事故分析方法，特别和 WHY TREE 和 FTA 结合使用效果更佳。
简单的格式：	
时间 - 事件
时间的起点早于事故发生的时间但要和事故相关。
要包括行为和条件。
充分使用已经收集的信息。
注意使用统一的时钟。
备注：43
5.2.1、建立事件发生时间表
从问询中得到的信息中选出“确实”的数据，依据时间顺序，罗列所有与事件事故有关的事件。
查找任何非正常的情况，以更进一步的调查。
分析潜在的关键因素，为进一步的调查提供线索。
备注：44
5.2.2、时间列表示例：
2011年11月土建工程施工开始；
2011年11月设备及管线未到施工现场；
2012年2月承包商开始进行CNG供气设备安装，管线未连接加气机；
2012年2月工艺管线进行打压试验，包括水压和气密试验，用白酒进行水压试验达35Mpa,气密试验达25Mpa
2012年4月由于加油站内整体地面升高，加气机也升高了15公分；
2012年5月承包商现场进行管线与加气机连接后，试运行，加了两台车的天然气后，将设备停止运行；
2012年7月1日设备正式运行，在运行时断断续续出现设备管件连接处泄漏等问题，并现场及时进行维修处理
2012年7月18日区域向采购部提移动式可燃气体报警仪，并当天给站内进行配备；
2012年7月22日因18采购的可燃移动报警仪型号不对，又调换成测试天然泄漏报警仪；
2012年7月23日晚18点30分左右，运行工发现工作现场压力表显示压力较低；检查发现1#加气机地坑内天然气浓度超过报警值；
2012年7月23日晚18点35分站长报告区域经理，内容为1#加气机发生泄漏，区域经理指示停掉1#加气机；
2012年7月24日7点30分设备部接到设备报修通知；
2012年7月24日9点设备部管理人员到达现场停止现场全部加气设备，阻止继续泄漏；
2012年7月25日土建施工单位到达现场，挖开作业坑打到管线泄漏点；
2012年7月26日管线安装施工单位到达现场，与工程设备部人员对接后，准备进行焊接作业；

备注：45
5.3 原因分析
就象玩拼图游戏，我们已经对发生的事实有了一个比较完整的了解；事故的直接原因往往浮出水面。
原因分析将为我们挖出事故的根本原因。
5.3.0、事故致因模型
安全
缺陷
直接原因
事件
损失
间接原因
人员因素
作业条件因素
不安全行为
设备故障
接触
备注：47
5.3.0、根本（体系）原因
一般来说，根本原因都是控制人员行为和设备状况的
出现了不健全、不执行或执行不力的情况。

以上这些
弱点营造了
容易发生设备故障（直接原因）的环境
容易诱发人因错误（直接原因）的环境
备注：48
5.3 原因分析方法
根据事故的复杂程度和严重程度，我们使用不同的方法来分析事故的原因。常用的方法有：
拍脑袋法
一对一讨论法
头脑风暴法
排除法、检查表 
六西格玛
逻辑树 
REASON
WHY TREE； FT； ET
复杂程度
效率
事故严重程度
调查成本
备注：49
备注：

5.3.1、根源分析法（Root Cause Failure Analysis）
RCFA是一种系统的方法，用于鉴别并消除妨害组织机构达到既定目标的故障因素。（这些目标可以是，100%正常运行，零伤害，达到成本控制的目标，等）
RCFA能在实物、人员和系统的层次鉴别出故障原因（关键因素），并分析出可以消除这些原因的适当的纠正和预防措施，以达到改进绩效和持续发展的目的。
备注：50
实物
     影响一个人
人员
影响整个组织——改变企业的状态
系统

关键性因素
                    影响一个事件事故

关键性因素
关键性因素
5.3.1、关键性因素的杠杆效用
备注：51
5.3.2“为什么”树（WHY Tree，逻辑树）方法
“为什么”树（WHY Tree ，逻辑树） 是一种系统的按一定规则进行的分析方法，通过鉴定实物、人员和系统方面的原因来发现关键因素，广泛的应用于RCFA。
为什么？
为什么？
为什么？
WHY
WHY
为什么？
WHY
WHY
WHY
备注：52
如果踩了刹车，那么车就停下……

或者用另一种方式进行……

车为什么会停下？
因为踩了刹车。
结 果
原 因
汽车停下
踩刹车
5.3.2 原因和结果
“为什么”树（WHY Tree）遵循简单但十分有效的因果分析逻辑:
备注：53
5.3.3、建立“为什么”树（WHY Tree）
通过一个案例，来展示一个典型的WHY Tree的建立步骤：
首先确定事故的顶上事件
顶上事件
气站天然气工艺管线泄漏17小时
备注：54
5.3.3、建立“为什么”树（WHY Tree）
找到顶上时间发生的原因。	
备注：55
5.3.3、建立“为什么”树（WHY Tree）
不断询问“为什么”找到事故的根本原因。	
… …
… …
… …
备注：56
5.3.3、根源分析法（RCFA） 中对假设的查证

使用这个表格来记录追踪对各个假设的查证。
将表格存档，作为将来WHY Tree的参考。
 可能的原因	 查证方法	 查证人	查证时间	 结果
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
?	?	?	?	?
备注：57
陈述的原因和结果是否明确？
陈述的原因和结果，应该至少包含一个主语和一个动词。

一次一个原因或者结果

陈述中不要有“如果……那么……”的表述
好过
天然气管线泄漏
天然气管线故障
应该用
没有上报事件，并且认为关掉加气机就能解决问题
没有作为事故上报
且
认为关掉加气机就能解决问题
应该用
如果没有关闭主阀门，那么会造成长时间泄漏
没有关闭主阀门
管线泄漏17小时
5.3.3、建立“为什么”树（ WHY Tree）的要点
备注：58
5.3.4、在建立WHY Tree时，避免这些常见错误
人们倾向于：
           盲目推断：“这事和那事有很多类似点，			应该也用同样的方法处理。”
		全凭感觉： “我无法证明这一点，			但我知道就是那么回事。”
           随意假设：“这事我以前就遇到过，			一定是同样的原因造成的。”

不要使用别人的主观意见作为客观事实！
源自惯例的想法总是会带来误导！
正确
没有及时关闭主阀门
认为关掉加气机能够解决问题
不正确
没有及时关闭主阀门
没有依据岗位培训矩阵实施培训
5.3.5、建立“为什么”树（ WHY Trees）的要点
箭头是不是太长了？
备注：60
可燃物
起火
“如果有可燃物，有火源，有氧气，那么就会起火。”
这个椭圆形的标示
表示需要所有的原因
才能产生这个结果
可燃物
火
火源
氧气
5.3.5、建立 “为什么”树（ WHY Trees）的要点
原因充分吗？
这个原因本质上总是会带来这个结果吗？
备注：61
5.3.5、需要问多少次为什么？

经验表明：
至少需要深入5个层次（也就是5个为什么），才能得到
系统方面的关键因素
为什么
为什么
为什么
为什么
为什么
关键因素

实物方面因素
人员方面因素
系统方面因素

事故
影 响

5.3.5、什么时候停止问为什么？
工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，
还有一部分你可以通过间接控制而施加影响。
控制
在可控制或者可影响范围以外的部分
总有一些事情，是无法控制或者影响的。忘记它们，或者让合适的人去处理。
如：“环境温度达到零下30度”
当找到在系统方面的根源性关键因素时
或者
到达一个你不能通过解决方案控制或影响的层次时
5.3.6、影响WHY Tree法效果的因素
没有充分的求证所有的假设
没有正确的识别根源
没有集中分析管理系统
对每一个中间原因，没有足够的集思广益（头脑风暴）
在发现所有的关键性因素前，过早的中止了调查
简单的归结于“没有遵守程序”或者“操作失误”
WHY Tree分析的领导者独断专行
WHY TREE的领导者与分析结果有私人纠葛
分析小组没有选择正确的人员
备注：64
5.4 结论
根据事故原因分析的结果，把事故原因归类于以下两类：
关键因素：
已造成事故的发生，或即使不能找到明确的因果关系，也可合理地认为是已造成事故发生的情况。
设备的
人的
系统的
其它因素：
对事故有贡献，但并不认为是事故的关键因素。

备注：65
事件管理的十个步骤
所有
事故都是可以
预防的
7.纠正和预防措施

6.确定需要加强的系统

5.确定关键因素

3.成立调查组

2.初步报告

1.初始的响应

8.最终报告批准

9.沟通调查结果

10.跟踪和完成建议

4.确定事实
备注：66
确定需要加强的系统-

安全文化
管理层的领导力和承诺
如：奔驰路事件所确定的需要加强的系统
培训
事故事件管理
操作规程
试车前的安全检查
质量保证
承包商安全管理
项目工程管理
事件管理的十个步骤
所有
事故都是可以
预防的
7.纠正和预防措施

6.确定需要加强的系统

5.确定关键因素

3.成立调查组

2.初步报告

1.初始的响应

8.最终报告批准

9.沟通调查结果

10.跟踪和完成建议

4.确定事实
备注：69
7. 建议整改措施
必须提出纠正和预防行动的建议，整改调查结果所认定的关键因素。
对于每个关键因素应当至少有一个建议。
建议措施有三个重要的部分： 
明确地描述为防止事故再发生而建议要采取的行动 
负责实施人员的名字/职位 
完成日期 
备注：70
7.1、有效的整改措施
成功的纠正和预防措施必须是能消除或大大地减低、减轻事故发生的机率和后果 ：
指向关键因素 - 能解决问题
意图明确 - 要怎么做和做什么
可行的 - 能做得到的
有效力和有效率的 - 合理的

看以下措施是否合适：
车间要加强安全管理
要改进程序文件

备注：71
7.2、整改和预防措施

消除危害

控制危害

增加安全规则、程序、培训以保护人员避免伤害
7.2 纠正和预防措施的策略
本质安全
工程控制
管理控制
个人防护

7.3、作出建议
判断是否有必要提出相应建议
不必针对所有发现的问题作出建议
避免太多的建议
避免过于繁琐的建议

事件管理的十个步骤
所有
事故都是可以
预防的
7.纠正和预防措施

6.确定需要加强的系统

5.确定关键因素

3.成立调查组

2.初步报告

1.初始的响应

8.最终报告批准

9.沟通调查结果

10.跟踪和完成建议

4.确定事实
备注：75
8.1、 最终报告
事故的调查结果必须在事故报告中予以文件化
如果……
事故发生			 - 糟糕!
事故处理不及时/不当	 - 很糟糕!
调查不彻底/不清楚	 - 极其糟糕!
但是……
再也没有比糟糕的报告更糟糕的事了!
备注：76
8.2、 最终报告
报告应当拟写得使不直接与受影响区域有关的人员都能够理解。应当尽可能少地使用工厂/区域的专用术语。

RCFA结果（WHY TREE和事故评分结果）应当附在事故报告后以用于分享和保存。 
报告应该提供相应的工艺流程介绍以保证阅读报告的人能够理解。
报告不应该曝光事故相关人员的姓名。一般情况下，事故责任者的纪律处分并不在事故报告中提及。
白乐天每作诗令老妪解之，问曰：“解否?”妪曰：“解”，则录之，不解又易之。
- 出自宋曾糙《类说》 
备注：77
事件管理的十个步骤
所有
事故都是可以
预防的
7.纠正和预防措施

6.确定需要加强的系统

5.确定关键因素

3.成立调查组

2.初步报告

1.初始的响应

8.最终报告批准

9.沟通调查结果

10.跟踪和完成建议

4.确定事实
备注：78
9.1、沟通调查结果 
沟通事故调查的结果的目的：更广泛地分享经验教训，防止事故再发生。
事故报告将与相关的人员，包括来自受影响区域的员工和承包商员工以及那些其工作任务与事故调查结果有关的人员，一起加以评审。
建议对于所有重大的SHE事故，通过业务部门或地区的SHE经理以及，视情况而定，通过相关的网络（如PSM、员工安全、消防和职业卫生）进行分享，以使其它工厂能从调查结果和经验教训中受益。

备注：79
9.2、沟通要点
沟通内容
发生什么事
对有关人员的影响程度
起因/教训
沟通对象
事件事故现场
工厂车间
公司范围
9.3、沟通要点
拟好指导方针，确定什么时候沟通以及在什么样的层次沟通
确保每一个需要沟通的员工都能得到有效的沟通
建立一个简单，简略但有效的沟通内容框架
将沟通活动存档
事件管理的十个步骤
所有
事故都是可以
预防的
7.纠正和预防措施

6.确定需要加强的系统

5.确定关键因素

3.成立调查组

2.初步报告

1.初始的响应

8.最终报告批准

9.沟通调查结果

10.跟踪和完成建议

4.确定事实
备注：82
10.1、管理层的职责
确保所有事件事故得到报告
创造彼此信任和尊重的环境
建立安全管理系统和程序
向所有有可能受益的人传达事件事故教训
授予资源和优先权
实施跟踪计划以防止事件事故重演	
10.2、执行情况跟踪管理
确保建议迅速获得重视
在决定不执行建议措施之前，必须获得管理层的书面批准
第一年后应定期追踪建议的执行情况以保证：
建议得以实施
良好的习惯已经养成			
10.3、执行情况跟踪管理
将所有措施的执行情况定期提供给管理层
适时地加强相关负责人的紧张感和责任感，特别是当措施的执行落后于时间进度时
监督改进措施落实的质量
定期审核措施项目的效果			
事件管理的十个步骤
所有
事故都是可以
预防的
7.纠正和预防措施

6.确定需要加强的系统

5.确定关键因素

3.成立调查组

2.初步报告

1.初始的响应

8.最终报告批准

9.沟通调查结果

10.跟踪和完成建议

4.确定事实
备注：86
确保有效事件事故调查的步骤（1）
建立事件事故初始报告程序
明确事件事故报告的要求
强化事件事故报告的透明度和合作机制
建立事件事故调查程序
挑选合适的调查小组成员
确保有效事件事故调查的步骤（2）
确保事件事故报告的完整性
避免在报告中提到员工的名字
建立跟踪建议执行情况的管理程序
沟通传达调查报告内容
分析安全业绩的变化趋势

谢谢！

备注：89

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