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现代安全管理基础理论
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安全管理借鉴的理论
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安全事故致因理论
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付尽芳 博士 目 录 1 安全管理理论发展简述 2 企业管理学基本原理 3 安全管理的基本原理 4 事故致因理论 1 安全管理理论发展简述 1.1 安全管理科学的发展过程 1.2 现代安全管理理论、方法及特点 1.3 我国安全理论的应用历程 1.4 研究安全管理理论的意义 1.1 安全管理科学的发展过程 安全管理学是安全科学技术体系中重要和实用的二级学科,它包括安全信息系统、劳动保护管理、风险分析、事故管理、工业灾害控制等分枝学科。安全管理工程是企业安全生产的最基本的安全手段。其理论和方法得到了职业安全卫生和减灾防灾领域和有关专业的普遍重视。 目前有三大安全对策,一是安全工程技术对策,这是技术系统本质安全化的重要手段;二是 对策,这是人因安全素质的重要保障措施;第三就是安全管理对策,这一对策既涉及的物的因素,即对生产过程设备、设施、工具和生产环境的标准化、规范化管理,也涉及人的因素,即作业人员的行为科学管理等。因此,安全管理科学是安全科学技术体系中重要的分枝学科,是人类预防事故的“三大对策”的最重要方面。 安全管理由近代的事故管理,发展到现代的隐患管理。早期,人们把安全管理等同于事故管理,显然仅仅围绕事故本身作文章,安全管理的效果是有限的,只有强化了隐患的控制,消除危险,事故的预防才高效,因此,60年代发展起来的安全系统工程强调了系统的危险控制,揭示了隐患管理的机理。21世纪,隐患管理将得到推行和普及。 早期是事故后管理,进展到60年代强化超前和预防型管理(以安全系统工程为标志)。随着安全管理科学的发展,人们逐步认识到,安全管理是人类预防事故三大对策之一,科学的管理要协调安全系统中的人-机-环诸因素,管理不仅是技术的一种补充,更是对生产人员、生产技术和生产过程的控制与协调。21世纪要落实这种认识和过程。 从建立在事故致因理论基础上的管理,发展到现代的科学管理。30年代美国著名的安全工程师海因里希,提出了1:29:300安全管理法则,事故致因理论的研究为近代工业安全作出了非凡贡献。到了20世纪后期,现代的安全管理理论有了全面的发展,如安全系统工程、安全人机工程、安全行为科学、安全法学、安全经济学、风险分析与安全评价等。21世纪,安全管理理论将更是得到广泛应用。 从传统的行政手段、经济手段,以及常规的监督检查,发展到现代的法治手段、科学手段和文化手段;从基本的标准化、规范化管理,发展到以人为本、科学管理的技巧与方法。21世纪,安全管理系统工程、安全评价、风险管理、预期型管理、目标管理、无隐患管理、行为抽样技术、重大危险源评估与监控等现代安全管理方法,将会大显身手,安全文化的手段将成为重要的安全管理方法。 1.2 现代安全管理理论、方法及特点 一、现代安全管理的理论 现代安全管理的理论有:安全哲学原理;安全系统论原理;安全控制论原理;安全信息论原理;安全经济学原理;安全协调学原理;安全思维模式的原理;事故预测与预防原理;事故突变原理;事故致因理论;事故模型学;安全法制管理。 安全目标管理法;无隐患管理法;安全行为抽样技术;安全经济技术与方法;安全评价;安全行为科学;安全管理的微机应用;安全决策;事故判定技术;本质安全技术;危险分析方法;风险分析方法;系统安全分析方法;系统危险分析;故障树分析;PDCA循环法;危险控制技术;安全文化建设等。 杜邦安全管理的十大基本理论 1、所有安全事故都可以预防;2、各级管理层对各自的安全直接负责;3、所有危险隐患都可以控制;4、安全是被雇佣的条件之一;5、员工必须接受严格的安全培训6、各级主管必须进行安全审核; 7、发现不安全因素必须立即纠正8、工作外的安全和工作中的安全同样重要; 9、良好的安全等于良好的业绩;10、安全工作以人为本。 二、现代安全管理的方法 安全管理科学首先涉及的是常规安全管理,有时也称为传统安全管理,如安全行政管理、安全监督检查、安全设备设施管理、劳动环境及卫生条件管理、事故管理等。如安全生产方针、安全生产工作体制、安全生产五大原则、全面安全管理、三负责制、安全检查制、四查工程、安全检查表技术、"0123管理法"、”01467”全管理法等综合管理方法;也包括“5S”活动、“五不动火”管理、审批火票的“五信五不信”、“四查五整顿”、“巡检挂牌制”、防电气误操作“五步操作管理法”、人流、物流定置管理、三点控制、八查八提高活动、安全班组活动、安全班组安全建设等生产现场微观安全管理技术 随着现代企业制度的建立和安全科学技术的发展,现代企业更需要发展科学、合理、有效的现代安全管理方法和技术。现代安全管理是现代社会和现代企业实现现代安全生产和安全生活的必由之路。一个具有现代技术的生产企业必然需要相适应的现代安全管理科学。目前,现代安全管理是安全管理工程中最活跃、最前沿的研究和发展领域。 随着经济的快速增长,人们强烈要求不仅要有工作机会,还要有安全与健康的工作环境。一些工业化国家,进一步加强了安全生产法律法规体系建设,在安全生产方面投入大量的资金进行科学研究,产生了一些安全生产管理原理、事故致因理论和事故预防原理等风险管理理论,以系统安全理论为核心的现代安全管理方法、模式、思想、理论基本形成。 1.3 我国安全管理理论的应用 现代安全生产管理理论、方法、模式是20世纪50年代进人我国的。 在20世纪六七十年代,我国开始吸收并研究事故致因理论、事故预防理论和现代安全生产管理思想。 20世纪八九十年代,开始研究企业安全生产风险评价、危险源辨识和监控,一些企业管理者开始尝试安全生产风险管理。 20世纪末,我国几乎与世界工业化国家同步研究并推行了职业健康安全 。进入新世纪以来,我国有些学者提出了系统化的企业安全生产风险管理理论雏形,认为企业安全生产管理是风险管理,管理的内容包括危险源辨识、风险评价、危险预警与监测管理、事故预防与风险控制管理及应急管理等。该理论将现代风险管理完全融入到了安全生产管理之中。 1.4 研究安全管理理论的意义 安全管理方法与对策进步,需要安全理论作为基础,需要有战略和方向的指导。实现这一目标的出路,就是研究和认识安全的科学理论,揭示安全科学的规律,搞清安全管理的科学原理。 安全原理是人类安全活动的基本理论和策略,是安全科学以及安全管理科学发展的基石,是人类预防事故的重要理论核心。在现代企业制度下,随着安全管理科学的发展,以及职业安全 标准的推行,新世纪人们将不断探求先进、适用、有效的安全科学原理。 现代安全管理的意义和特点在于:要变传统的纵向单因素安全管理为现代的横向综合安全管理;变传统的事故管理为现代的事件分析与隐患管理(变事后型为预防型);变传统的被动的安全管理对象为现代的安全管理动力;变传统的静态安全管理为现代的安全动态管理;变过去企业只顾生产经济效益的安全辅助管理为现代的效益、环境、安全与卫生的综合效果的管理;变传统的被动、辅助、滞后的安全管理程式为现代主动、本质、超前的安全管理程式;变传统的外迫型安全指标管理为内激型的安全目标管理(变次要因素为核心事业)。 2 企业管理学基本原理 2.1 系统原理 2.2 人本原理 安全生产管理就是管理者对安全生产工作进行的计划、组织、指挥、协调和控制的一系列活动,目的是保证在生产、经营活动中的人身安全与健康,以及财产安全,促进生产的发展,保持社会的稳定。 安全管理是企业管理的重要组成部分,因此应该遵循企业管理的普遍规律,服从企业管理的基本原理与原则。 管理学的基本原理有: 系统原理、整分合原理、反馈原理、封闭原理、弹性原理; 人本原理、能级原理、动力原理、激励原理。 系统原理和人本原理是属一级原理,其他原理均分别隶属于它们的二级原理。 2.1 系统原理 一、 系统原理 系统原理是指人们在从事管理工作时,运用系统理论、观点和方法,对管理活动进行充分的系统分析,以达到管理的优化目标,即用系统论的观点、理论和方法来认识和处理管理中出现的问题。 所谓系统是由相互作用和相互依赖的若干部分组成的有机整体。任何管理对象都可以作为一个系统。系统可以分为若干个子系统,子系统可以分为若干个要素,即系统是由要素组成的。 按照系统的观点,管理系统具有6个特征: 集合性:是指管理系统必须由两个或两个以上的,可以相互区别的要素所组成。 相关性:是指组成企业管理系统的各要素之间,要素与系统整体之间,存在相互联系、相互制约的关系 目的性:管理系统必须有明确的目的,如果目的不明确或者发生了混淆,都会导致管理工作的混乱。 整体性:系统不是若干要素的堆砌,而是具有一定功能的整体。 层次性:管理系统可以划分为不同的等级层次,各层次具有相对的独立性,有自己的目标和责任。 适应性:是指企业管理系统一定要适应外部环境的变化,否则无法生存。 安全生产管理系统是生产管理的一个子系统,包括各级安全管理人员、安全防护设备与设施、安全管理规章制度、安全生产操作规范和规程以及安全生产管理信息等。安全贯穿于生产活动的方方面面,安全生产管理是全方位、全天候且涉及全体人员的管理。 二、 整分合原理 整分合原理是现代高效率的管理必须在整体规划下明确分工,在分工基础上进行有效的综合。 整体把握、科学分解、组织综合是整分合原理的主要含义。 高效的现代安全生产管理必须在整体规划下明确分工,在分工基础上有效综合,这就是整分合原理。运用该原理,要求企业管理者在制定整体目标和进行宏观决策时,必须将安全生产纳人其中,在考虑资金、人员和体系时,都必须将安全生产作为一项重要内容考虑。 三、 反馈原理 反馈是把控制系统输出信号返送回来,对输入与输出信号进行比较,比较差值作为系统输入信号,再作用系统,对系统起到控制的作用。 在现代管理中,灵敏、正确、有力的反馈对管理有着举足轻重的作用。实际管理工作是计划、实施、检查、处理,也就是决策、执行、反馈,再决策、再执行、再反馈的过程。 反馈是控制过程中对控制机构的反作用。成功、高效的管理,离不开灵活、准确、快速的反馈。企业生产的内部条件和外部环境在不断变化,所以必须及时捕获、反馈各种安全生产信息,以便及时采取行动。 四、 封闭原理 封闭原理是指任何一个系统内的管理手段、管理过程必须构成一个连续封闭的回路,才能形成有效的管理活动,这就是封闭原理。 封闭原理告诉我们,在企业安全生产中,在各管理机构之间、各种管理制度和方法之间,必须具有紧密的联系,形成相互制约的回路,才能有效。 五、 弹性原理 企业管理必须保持充分的弹性,即必须有很强的适应性和灵活性,以及时适应客观事物各种可能的变化,实行有效的动态管理,这称之为企业管理的弹性原理。 弹性原理对于安全管理具有十分重要的意义。安全管理所面临的是错综复杂的环境和条件,尤其是事故致因是很难完全预测和掌握的,因此,安全管理必须尽可能保持好的弹性。 一来要不断推进安全管理的科学化、现代化,加强系统安全性分析和危险性评价,尽可能做到对危险因素的识别、消除和控制。 二来要采取全方位、多层次的事故防止对策,实行全面、全员、全过程的安全管理,从人、物、环境等方面层层设防。此外,在安全管理中必须注意协调好上下、左右、内外各方面的关系,尽可能取得各级人员的理解和支持。这样,安全管理工作才能顺利地开展。 系统原理图示 2.2 人本原理 一、 人本原理 人在管理中必须把人的因素放在首位,体现以人为本的指导思想,这就是人本原理。 以人为本有两层含义:一是一切管理活动都是以人为本展开的,人既是管理的主体,又是管理的客体,每个人都处在一定的管理层面上,离开人就无所谓管理;二是管理活动中,作为管理对象的要素和管理系统各环节,都需要人掌管、运作、推动和实施。 搞好企业安全管理,避免工伤事故与职业病的发生,充分保护企业职工的安全与健康,是人本原理的直接体现。 二、 动力原理 动力原理是指管理要有强大的动力,要正确地运用动力,使管理运动持续而有效地进行下去。 对于管理系统,有3种动力: 物质动力 精神动力 信息动力。 在安全管理中,动力原理运用得当,就能够使管理活动持续而有效地进行下去;动力原理得不到正确应用,不仅会使管理效能降低,而且会起到负面的作用。 三、 能级原理 能级原理是管理系统必须是由若干分别具有不同能级的不同层次有规律地组合而成,在实际管理中如决策层、管理层、执行层、操作层就体现能级原理。 在安全管理中运用能级原理时应该做到三点: 一是能级的确定必须保证管理系统具有稳定性; 二是人才的配备使用必须与能级对应 ; 三是对不同的能级授予不同的权力和责任,给予不同的激励,使其责、权、利与能级相符。 四、 激励原理 激励原理就是用科学的手段,激发人的内在潜力,充分发挥人的积极性、主动性和创造性。 人的工作动力来源于: 内在动力 外部压力 工作吸引力。 激励过程 需要层次论 企业管理学的应用: 安全生产管理工作也同样要在这些原理基础上来实现,如目标管理,事故管理,隐患管理,安全宣传教育管理等等。 3 安全管理的基本原理 3.1 预防原理 3.2 强制原理 安全生产管理原理是从生产管理的共性出发,对生产管理中安全工作的实质内容进行科学分析、综合、抽象与概括所得出的安全生产管理规律。 安全生产原则是指在生产管理原理的基础上,指导安全生产活动的通用规则。 3.1 预防原理 -、预防原理的含义 安全管理工作应当以预防为主,即通过有效的管理和技术手段,防止人的不安全行为和物的不安全状态出现,从而使事故发生的概率降到最低,这就是预防原理。 安全管理应该坚持“预防为主,善后为辅”的科学管理方法。 安全管理以预防为主,其基本出发点源自生产过程中的事故是能够预防的观点。除了自然灾害以外,凡是由于人类自身的活动而造成的危害,总有其产生的因果关系,探索事故的原因,采取有效的对策,原理上讲就能够预防事故的发生。 二、 运用预防原理的原则 1. 偶然损失原则。 事故所产生的后果(人员伤亡、健康损害、物质损失等).以及后果的大小如何,都是随机的,是难以预测的。反复发生的同类事故,并不一定产生相同的后果,这就是事故损失的偶然性。 海因里希法则:对于跌倒这样的事故,如果反复发生,则存在这样的后果:在330次跌倒中,无伤害300次,轻伤29次,重伤1次。或者称为1∶29∶300法则。 日本学者青岛贤司的调查表明,伤亡事故与无伤亡事故的比例:重型机械和材料工业为1∶8;轻工业为1∶32。 上述比率均是调查统计的结果。实际上,这些比率因事故种类、工作环境和调查方法等的不同而不同。它们的重要意义在于指出事故与伤害后果之间存在着偶然性的概率原则。 偶然损失原则:无论事故是否造成了损失,为了防止事故损失的发生,唯一的办法是防止事故再次发生。 这个原则强调,在安全管理实践中,一定要重视各类事故,包括险肇事故,只有连险肇事故都控制住,才能真正防止事故损失的发生。 2. 因果关系原则 因果,即原因和结果。因果关系就是事物之间存在着一事物是另一事物发生的原因这种关系。 事故是许多因素互为因果连续发生的最终结果。一个因素是前一因素的结果,而又是后一因素的原因,环环相扣,导致事故的发生。事故的因果关系决定了事故发生的必然性,即事故因素及其因果关系的存在决定了事故或迟或早必然要发生。 从事故的因果关系中认识必然性,发现事故发生的规律性,变不安全条件为安全条件,把事故消灭在早期起因阶段,这就是因果关系原则。 掌握事故的因果关系,砍断事故因素的环链,就消除了事故发生的必然性,就可能防止事故的发生。事故的必然性中包含着规律性。必然性来自于因果关系,深入调查、了解事故因素的因果关系,就可以发现事故发生的客观规律,从而为防止事故发生提供依据。 3. 3E原则 造成人的不安全行为和物的不安全状态的主要原因可归结为四个方面: 第一,技术的原因。 第二,教育的原因。 第三,身体和态度的原因。 第四,管理的原因。 针对这四个方面的原因,可以采取三种防止对策(3E原则): 工程技术(Engineering)对策 教育(Education)对策 法制(Enforcement)对策 技术对策是运用工程技术手段消除生产设施设备的不安全因素,改善作业环境条件,完善防护与报警装置;实现生产条件的安全和卫生。 教育对策是提供各种层次的、各种形式和内容的教育和训练,使职工牢固树立“安全第一”的思想,掌握安全生产所必须的知识和技能。 法制对策是利用法律、规程、标准以及规章制度等必要的强制性手段约束人们的行为,从而达到消除不重视安全、违章作业等现象的目的。 4. 本质安全化原则 本质安全化原则来源于本质安全化理论。该原则的含义是指从一开始和从本质上实现了安全化,就可从根本上消除事故发生的可能性,从而达到预防事故发生的目的。 所谓本质上实现安全化(本质安全化)指的是:设备、设施或技术工艺含有内在的能够从根本上防止发生事故的功能。 其包含三个方面的内容: (l)失误一安全(Fool-Proof)功能。指操作者即使操纵失误也不会发生事故和伤害,或者说设备、设施具有自动防止人的不安全行为的功能。 (2)故障一安全(Fail-Safe)功能。指设备、设施发生故障或损坏时还能暂时维持正常工作或自动转变为安全状态。 (3)上述两种安全功能应该是设备、设施本身固有的,即在它们的规划设计阶段就被纳入其中,而不是事后补偿的。 3.2 强制原理 一、强制原理的含义 采取强制管理的手段控制人的意愿和行动,使个人的活动、行为等受到安全管理要求的约束,从而实现有效的安全管理,这就是强制原理。 所谓强制,就是无需做很多的思想工作来统一认识、讲清道理,被管理者必须绝对服从,不必经被管理者同意便可采取控制行动。 安全管理更需要具有强制性,这是基于以下三个原因: 第一,事故损失的偶然性。 第二,人的“冒险”心理。 第三,事故损失的不可挽回性。 二、与强制原理有关的原则 1. 安全第一原则 安全第一就是要求在进行生产和其他活动的时候把安全工作放在一切工作的首要位置。当生产和其他工作与安全发生矛盾时,要以安全为主,生产和其他工作要服从安全,这就是安全第一原则。 2. 监督原则 为了促使各级生产管理部门严格执行安全法律、法规、标准和规章制度,保护职工的安全与健康,实现安全生产,必须授权专门的部门和人员行使监督、检查和惩罚的职责,以揭露安全工作中的问题,督促问题的解决,追究和惩戒违章失职行为,这就是安全管理的监督原则。 4 事故致因理论 4.1 事故致因理论概述 4.2 事故因果连锁理论 4.3 能量意外转移理论 4.4 轨迹交叉理论 4.5 4.1 事故致因理论概述 一、 事故致因理论的概念 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。 这些机理和模型反映了事故发生的规律性,能够为事故原因的定性、定量分析,为事故的预测预防,为改进安全管理工作,从理论上提供科学的、完整的依据。 二、研究事故致因理论的目的: 1. 掌握事故发生的普遍规律 事故,有火灾、爆炸、中毒、机械伤害、物体打击等等多种类型、多种形式,要对每一种,以至每一起事故都能正确分析和研究,需要广泛而深厚的自然科学和社会科学知识功底,对于一个安全科学工作者来说,是绝对不可能做到的。然而,通过对事故普遍规律的熟练掌握运用,却能够对任何一起事故的发生,明确其源自何方,应从何处下手进行分析、研究,揭示事故发生的本质,尽快了解其真相。 2.为正确的安全决策提供依据 通过对事故致因理论的研究,可以明确影响各系统安全状况的原因及主要原因是什么,可能会发生什么事故。也可以根据系统存在的各种危险因素数据、资料,评价事故发生可能性及事故损失大小,从而求得事故风险度大小,为最终做出正确的安全决策提供依据。 3.提高企业安全管理水平 以事故致因理论为指导,依照事故发生的普遍规律,可以明确企业安全工作的薄弱环节,采取有针对性的安全措施,提高企业的整体安全水平。在具体系统的设计、制造、试验、使用、维护等各种过程中,可以以事故致因理论为依据,辨识、分析、评价系统的危险因素,提高系统的安全性。安全工作以事故致因理论为指导开展工作,可以起到事半功倍的效果。 4.2 事故因果连锁理论 一、 事故因果类型 (1)连锁型。一个因素促成下一因素发生,下一因素又促成再下一因素发生,彼此互为因果,互相连锁导致事故发生。 (2)多因致果型(集中型)。多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生。 (3)复合型。某些因素连锁,某些因素集中,互相交叉,复合造成事故。 二、 海因里希因果连锁理论 美国工程师海因里希于1941年出版了《工业事故的预防》著作。在这部著作中作者提出了著名的多米诺骨牌事故致因理论。作者认为只要消除了人的不安全行为和物的不安全状态,安全就有保障。这一理论广泛应用于生产实践中,产生了巨大而深远的影响。 海因里希提出的事故因果连锁过程 包括如下5种因素: 第一,遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。 第二,人的缺点(P)。即由于遗传和社会环境因素所造成的人的缺点。 第三,人的不安全行为或物的不安全状态(H)。这二者是造成事故的直接原因。 第四,事故(D)。 第五,伤害(A)。即直接由事故产生的人身伤害。 图4-1 多米诺骨牌事故连锁理论 环境M 人的缺点P 物的不安全状态 人的不安全行为H 事故D 伤亡A 该理论积极的意义在于,如果移去因果连锁中的任一块骨牌,则连锁被破坏,事故过程被中止。海因里希认为,企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态,从而中断事故连锁的进程,避免伤害的发生 。 图4-2 事故连锁被打断 三、 博德事故因果连锁理论 博德的事故因果连锁过程同样为5个因素,但每个因素的含义与海因里希的都有所不同: 第一,管理缺陷。 第二,个人及工作条件的原因。 第三,直接原因。人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。 第四,事故。 第五,损失。人员伤害及财物损坏统称为损失。 四、 亚当斯事故因果连锁理论 在该理论中,事故和损失因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误,其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。 亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误,是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。 管理人员在管理工作中的差错或疏忽,企业领导人的决策失误,对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。管理失误又由企业 中的问题所导致。 体系问题包括:如何有组织地进行管理工作,确定怎样的管理目标,如何计划、如何实施等。 反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范,它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。 五、北川彻三事故因果连锁理论 在北川彻三的因果连锁理论中,基本原因中的各个因素,已经超出了企业安全工作的范围。但是,充分认识这些基本原因因素,对综合利用可能的科学技术、管理手段来改善间接原因因素,达到预防伤害事故发生的目的,是十分重要的。 4.3 能量意外转移理论 能量转移论的基本观点是:人类的生产活动和生活实践都离不开能源,能量在受控情况下可以做有用功,制造产品或提供服务;一旦失控,能量就会做破坏功,转移到人,就造成人员伤亡,转移到物就造成财产损失。 如果意外释放的能量转移到人体,并且其量能超过了人体的承受能力,则人体将受到伤害。吉布森和哈登从能量的观点出发,曾经指出:人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移,而事故则是一种能量的异常或意外的释放。 能量转移理论的另一个重要概念是:在一定条件下,某种形式的能量能否产生人员伤害,除了与能量大小有关以外,还与人体接触能量的时间和频率、能量的集中程度、身体接触能量的部位等有关。 用能量转移的观点分析事故致因的基本方法是:首先确认某个系统内的所有能量源;然后确定可能遭受该能量伤害的人员,伤害的严重程度;进而确定控制该类能量异常或意外转移的方法。 图4-3 能量转移事故理论 能量转移理论给出的事故三要素为: (1)失控的能量 (2)能量转移途径 (3)受害对象。 根据事故的三要素采取预防措施 (1) 限制能量。 (2) 用较安全的能源代替危险性大的能源。例如:用水力采煤代替爆破采煤;用液压动力代替电力等。 (3) 防止能量逸散。 (4)在能量转移途径上设置隔离、屏障。屏障是一些防止人体与能量接触的物体。 (5)延缓或减弱能量的释放。例如:采用减振装置吸收冲击能量;使用防坠落安全网等。 (6)开辟能量释放的途径,使能量转移不致损害人或物。 (7)保护能量转移的受害对象。 (8)脱离能量转移的受害范围。 (9)提高可能受能量转移的危害者的自我保护能力。 (10)防止能量转移造成损失的扩大。 (11)防止能量蓄积.例如:通过良好接地消除静电蓄积;采用通风系统控制易燃易爆气体的浓度等。 (12)设置警示标志 4.4 轨迹交叉理论 一、轨迹交叉论的基本思想 伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。这些事件概括起来不外乎人和物(包括环境)两大发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中(轨迹),在一定时间、空间发生了接触(交叉),能量转移于人体时,伤害事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和发展,又是受多种因素作用的结果。 轨迹交叉理论的示意图如图: 图4-4 轨迹交叉论事故模型 表4-3 事故发生的深层次原因 轨迹交叉论也可以理解为:具有危害能量的物体(或人)的运动轨迹与人(或物体)的运动轨迹,在某一时刻的交叉就发生事故。当然,两种运动轨迹均在三维空间的运动轨迹。如图所示: 依据该理论的预防控制事故的措施: 1. 防止人、物发生时空交叉 2. 控制人的不安全行为 控制人的不安全行为的措施主要有: (1)职业适应性选择。 (2)创造良好的工作环境。 (3)加强教育与培训,提高职工的安全素质。 (4) 健全管理体制、严格管理制度。 3 .控制物的不安全状态 控制物的不安全状态主要从设计、制(建)造、使用、维修等方面消除不安全因素,创造本质安全条件 4.5 人失误事故模型 人因事故模型主要是从人的因素考虑研究事故致因的理论。在事故致因中人的因素具有重要的作用,正如轨迹交叉论所指出的,尽管事故是由于人的不安全行为和物的不安全状态共同造成的,但起主导作用的始终是人的因素,因为物是人创造的,环境是人能够改变的。所以,在研究事故致因理论时,必须着重对人的因素进行深入的研究。这就出现了事故致因理论的另一个分支,人因事故模型。 一、威格里沃思人因事故模型 1.威格里沃思人因事故模型的表述 人在从事某种活动时,会接受来自系统和外界的各种刺激(信息),凭视觉、听觉、触觉、嗅觉等感受这些刺激,通过大脑判断系统判断是否正常,并做出适当反应:或正确处理,不发生失误,没有危险发生;或发生失误,使系统不能正常运行,轻则造成系统故障,发生无伤害事故,重则造成能量的意外释放,波及到人就会发生伤亡事故。 死亡事故得发生取决于机会因素,即发生伤亡事故的概率。而这种伤亡事故和无伤亡事故又给人以强烈的刺激,促使人们对原来的错误行为进行反思,使其树立安全观念,增强安全意识,主动地去掌握安全知识、安全技能,以驾驭系统,提高其安全性。 图4-6 威格里沃思的事故模型 2.威格里沃思人因事故模型预防事故的应用 应用这种事故模型出发防止伤亡事故,首先要预先熟悉并掌握来自系统及外界的各种刺激,能够正确辨识系统存在的各种危险因素,例如,声、光、温度、压力、颜色、烟雾等都意味着什么,什么样的信息表示系统正常、什么样的信息表示系统不正常。系统发生过什么事故,什么原因造成的,事故前有哪些征状等。 这就要求行为者有熟练的危险因素辨识能力,特别是对行为者无刺激,或刺激力很弱的危险因素,要使其刺激作用加强,使其能够为行为者所辨识。其次是熟练掌握对各种刺激做出正确反应的能力,防止失误发生。因为事故从发现苗头到发生,以至结束,时间往往很短,如果没有熟练,以至形成条件反射的反应能力,事故来不及控制就已经发生了。这就要求行为者具备很强的事故紧急处理能力 3.模型对于应急演练的指导 企业应应用此模型指导紧急事故演练,把危险操作过程中可能出现的各种事故情况都纳入演练内容,使操作者牢记,遇到什么情况应当如何处理,怎样才能把事故消灭在萌芽状态。这样就可以避免一些不必要的事故损失。 例如,压力容器超压时紧急卸压;初期着火时的紧急灭火;毒气泄漏时的紧急处理;中毒、窒息、触电情况发生时的急救等。如果事先能够熟悉这些情况,许多事故发生时就不会束手无策,许多事故就不会产生那么严重的后果。 对于因危险辨识失误,反应错误而不可避免地发展为可能造成人员伤亡的危险因素,则应当从工艺技术、设备结构上考虑防止事故的最后一道防线。如,连锁、紧急开关、自动灭火、触电保护等。同时注重工艺改造、设备更新等,使事故发生朝无伤亡的方向发展。 二、瑟利模型人因事故模型 1. 瑟利模型人因事故模型的表述 瑟利模型人因事故模型是对上述模型的具体化。 这种模型把事故过程分为两个阶段:危险出现和危险释放两个阶段,这两个阶段各自包括一组类似的人的信息处理过程,即知觉、认识和行为响应过程。即: 第一阶段是人会不会面临危险; 第二阶段是危险会不会造成伤害、损失。 如图4-7所示。 在危险出现阶段,如果人的信息处理的每个环节都正确,危险就能被消除或得到控制;反之,只要任何一个环节出现问题,就会使操作者直接面监危险。 在危险释放阶段,如果人的信息处理过程的各个环节都是正确的,则虽然面临着已经显现出来的危险,但仍然可以避免危险释放出来,不会带来伤害或损害;反之,只要任何一个环节出错,危险就会转化成伤害或损害。 图4-7 瑟利事故模型 由图4-7可以看出,两个阶段具有相类似的信息处理过程,每个过程均可被分解成6个方面的问题。下面以危险出现阶段为例,分别介绍这6个方面问题的含义。 第一个问题:对危险的出现有警告吗?这里警告的意思是指工作环境中是否存在安全运行状态和危险状态之间可被感觉到的差异。如果危险没有带来可被感知的差异,则会使人直接面临该危险。在生产实际中,危险即使存在,也并不一定直接显现出来。这一问题给我们的启示,就是要让不明显的危险状态充分显示出来,这往往要采用一定的技术手段和方法来实现。 第二个问题:感觉到了这警告吗?这个问题有两个方面的含义:一是人的感觉能力如何,如果人的感觉能力差,或者注意力在别处,那么即使有足够明显的警告信号,也可能未被察觉;二是环境对警告信号的“干扰”如何,如果干扰严重,则可能妨碍对危险信息的察觉和接受。根据这个问题得到的启示是:感觉能力存在个体差异,提高感觉能力要依靠经验和训练,同时训练也可以提高操作者抗干扰的能力;在干扰严重的场合,要采用能避开干扰的警告方式(如在噪声大的场所使用光信号或与噪声频率差别较大的声信号)或加大警告信号的强度。 第三个问题:认识到了这警告吗?这个问题间的是操作者在感觉到警告之后,是否理解了警告所包含的意义,即操作者将警告信息与自己头脑中已有的知识进行对比,从而识别出危险的存在。 第四个问题:知道如何避免危险吗?问的是操作者是否具备避免危险的行为响应的知识和技能。为了使这种知识和技能变得完善和系统,从而更有利于采取正确的行动,操作者应该接受相应的训练。 第五个问题:决定要采取行动吗?表面上看,这个问题无庸置疑,既然有危险,当然要采取行动。但在实际情况下,人们的行动是受各种动机中的主导动机驱使的,采取行动回避风险的“避险”动机往往与“趋利”动机(如省时、省力、多挣钱、享乐等)交织在一起。当趋利动机成为主导动机时,尽管认识到危险的存在,并且也知道如何避免危险,但操作者仍然会“心存侥幸”而不采取避险行动。 最后一个问题:能够避免危险吗?问的是操作者在作出采取行动的决定后,是否能迅速、敏捷、正确地作出行动上的反应。 2.瑟利模型人因事故模型的应用 根据这种事故模型,防止事故,一是要防止“危险出现”,二是当“面临危险”时,使其不发展为“伤害、损失“事故。 (1)首先要使危险可知,即能发出“危险的警告”,特别是那些不易被发现的潜在危险。例如,反应器内部压力过高,外面是看不到的,可以通过压力表在外面显示,给人以警告。 (2)要使人知道发生的警告。例如,压力表显示是无声无光的,人的注意力是有限的,如果辅之以压力报警器,就可以使人知道警告。 (3)要使人能够确认警告的内容是什么、例如,采用不同形式的声、光信号标明什么是超压报警,什么是其它报警。 (4)要使人明确,危险出现时应采取什么措施可以避免危险,防止危险发展为伤亡事故。例如,操作者应当知道,当压力上升,接近超压时,应立即停止投料,中止反应,加大冷却水流量;超压时应及时撤料等。这就要求操作工熟练掌握操作技能,特别是紧急状态下的处理能力。 (5)要采取各种措施,提高操作者的责任意识和安全意识,精心操作,及时采取恰当措施,避免事故的发生。 武汉大学安全科学技术研究中心 A.?原国家电力公司推荐,国家安监总局批准的国家级 安全生产培训机构; B.?国家安监总局推荐的安全生产信息化单位; C.?开办“安全工程方向”工程硕士研究生班; D.?从事电力安全生产管理信息系统和应急救援管理 系统研究与开发。 E. 运营“中国电力 ”网站 www.powersafety.com.cn F. 运营“湖北安全生产信息网”网站 www.hbsafety.com.cn 谢 谢 !
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