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如何避免人因失误

		点击数：	更新时间： 2024年07月22日
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上一篇：节前培训-安全意识与身边的事故

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如何避免人因失误
目录
防止人因问题的意义
人为什么会失误
有哪些常见失误 
怎么防止人因失误
1
防止人因问题的意义

人因问题的代价
U.S. Statistics, 1990-1999
每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误
每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡
 15％-20％的企业收入削减通常是由于决策失误造成的
 80％的飞行事故是机长失误造成
核电站报告的事故中75％都是人因失误造成
安全问题，说到底就是   人  的问题

WANO对1993至2002年期间共940份事件进行分析
统计发现其中人因事件总数有551件，占58%！
5
1
2
3
4
5
几起重大人因事故

世界核电行业及航空航天领域
人 因 失 误

原因都直接或间接与人因失误有着密切的关系
备注：人因失误
是导致事故发生的重要贡献因子或主要原因

备注：6
核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误。
                                                              ——IAEA在《安全文化》
研究表明，用纠正的方法对付事件要付出的代价为预防方法的10倍。
很显然，我们减少人因失误的重点就在于
                         事件发生前防止人因失误的发生
诱发人因失误的因素
可预见   可管理   可预防

7
备注：人因失误
是导致事故发生的重要贡献因子或主要原因

备注：7
2
人为什么会失误
8
精力有限
走捷径
一心不能二用
人的状态波动
重复行为的不一致性
人能连续工作的时间有限；www.mirvacam.com；
人在一定的条件下，做事不能超过两件，否则，很容易出错
人的大脑总是试图回避高度集中的思考，习惯以熟知的方法开展工作
人的行为不可能总是准确无误地重复进行，每次重复都有出现新问题的风险
人的最佳工作状态与人的精神和身体状态有关；
人的固有局限性

当局者迷
想当然
一心不能二用
只关注自己想关注的

仅根据自己掌握的一部分信息去判断和做决定

直接从事工作的人员往往难于发现自己犯的一些显而易见的错误
凭主观推断，认为事情大概是或应该是这样

人的大脑在采集信息时倾向于采集自己想要的，一些重要信息往往被过滤掉

故意寻找支持内心观点的事实，对那些和自己观点不符的事实视而不见

思维的倾向性
片面看问题
人的固有局限性

备注：人的大脑在采集信息时倾向于只采集自己想要的，一些重要的信息往往被过滤掉，而一些不必要的信息却莫名其妙地采集进来。

备注：10
三个人因失误事件模型
人与物双系列系统模型
物
 
管

理

缺

欠

不安全状态
不安全动作
  起因物
事故
 施害物

行为人

人
11
备注：Notes:从人和物两个系列考虑而避免事故是常规的预防思路。

备注：11
James Reason事件模型
  事件
价值观 &amp;amp; 信念

Mission
     Goals
    Policies
   Processes
  Programs

价值观 &amp;amp; 信念

潜在的
组织缺陷
屏障缺陷
  错误诱因
三个人因失误事件模型
12
备注：Notes:从人和物两个系列考虑而避免事故是常规的预防思路。

备注：12
管理
失效
组织和制度失效
个人失效
设备失效
大多数症状
大多数根本原因
85%
100%
PII 金字塔模型

三个人因失误事件模型
13
备注：大部分事件的根本原因在于管理、组织、制度的失效，只有在该层面予以纠正，才能预防事件重发。

备注：13
人总是会犯错的
Why ???
?
导致人犯错的两个因素    
熟悉度—— 知之、会之、记之……
关注度—— 注意力、冷静、精神状态……

但是
任何人都不可能什么都懂，都会，都记得清楚。
任何人都不可能永远保持警醒状态。
14
3
有哪些常见失误 
人因失误陷阱 
人因失误类型 
3种
10大
备注：Notes:
备注：16
3种人因失误类型
Low
High
Low
High
Knowledge-Based 
Error
十分之一的失误率
千分之一的失误率
Rule-Based Error
百分之一的失误率
Skill-Based Error
关注度
熟悉度
17
无意识的行为—疏忽或是过失
资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误

失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中
Skill-Based Error
日常环境中的日常工作
技能型失误
备注：04 Video Example
《熟能生糗.mpeg》

备注：18
当我们有意识地做一项决定，对既定规则（来自于培训或经验）不恰当的运用或者由于忽视造成失误
不恰当地运用（根据培训、程序、工作经验等得出的）“规则”或者是为了走捷径而产生的后果
Rule-Based Error
规则型失误
当我们根据“如果….那么….”做决策时造成的失误
规则型失误的三大类有：

不恰当的程序（“程序”本身的问题）
程序的错误运用（程序是对的，使用方面的问题）
不遵守程序（“遵守”问题）
19
备注：05 Video Example
《交通规则.mpeg》

备注：19
有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“程序”做参考
由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是自行分析
我们必须运用基本原理和综合理解
我们无知于自己的无知
不确定或不安全时
Knowledge-Based Error
知识型失误
我们无章可循（从事某项工作，猜测，判断是非）
停
20
备注：Example
DNMC 7.10事件

备注：20

（2006年至2009年1季度，共121起 ）
DNMC人因事件类型分布 
21
备注：行为表现实例
失误类型是根据个人及其精神状态划分，而不是取决于活动本身。究竟是铸成失误还是避免失误，都与我们的精神状态息息相关。
后果的严重性并不体现在失误的类型上（单纯技能型失误造成的后果不亚于复杂的知识型失误） 。
知识型行为失误的可能性最大而技能型行为失误的可能性最小。
防范措施（或纠正行动）的有效性需与具体行为模式紧密结合（如：技能型、规则型、知识型）。

备注：21
人 非 圣 贤    孰 能 无 过
请思考我们自己的 失误
下面一起来认识“十大陷阱”
22
备注：人因失误
是导致事故发生的重要贡献因子或主要原因

备注：22

2
3
4
5
1

7
8
9
10
6
人因失误陷阱
10
种
23
备注：美国PII公司统计美国的动力工业2350个事件中，有十种情况发生在81%的事件中，称为“十大陷阱”

备注：23
失误诱因
表现
时间过紧
 缺乏耐心－似是而非
一心二用
改变原计划
受同事压力工作加快
避免使人感到不舒适的环境

焦虑
心事重重 
没食欲
心脏搏动快
犯细小的技能型失误
例如：匆忙出门忘带钥匙
【陷阱一】时间压力

24
备注：例如：匆忙出门忘带钥匙
            06 视频：《线杆作业》

备注： 
备注：24
避开风险
(担心失效)
考虑不充分 
 没有充分咨询
信息不完整

可能性欠考虑
受制于时间压力而做出错误决策的原因
例如：穿转子把定子铁芯擦伤事件
25
备注：Time pressure is viewed primarily as a cause a skill-based error. However, time pressure can also affects decision-making which is rule and knowledge-based.

Good decision making is dependent on good identification of inputs, risks, information needed, alternatives and validation of information.  Time pressure causes us to short cut those activities to the extent that often very poor decisions are made when made under time pressure.

If we don’t consult with others (don’t have or take the time to do so) then we have fewer options to consider because we can only come up with solutions we already know.

When people are under time pressure they tend to consult less with others. Consultation takes time that we don’t think we have. So people tend to make a knowledge-based decision on their own (10% error rate) instead of finding an experienced person to make a rule-based judgment (1% error rate).

When people are under time pressure, they do not consider the quality of information used in decision-making. QV&amp;amp;V is qualification of information source, validation of the information, and verification of the information. QV&amp;amp;V process raw information into fact. Studies shown that 50% of the information used by engineers in decisions is either insufficiently detailed or inaccurate. Bad information in a good decision-making model still results in decision-making error.

When people are under time pressure they tend to limit the number of options they consider. People normally self-limit options to 5-7. Under time pressure this is reduced to 3-4. If the time pressure is severe, sometimes only one option is considered.

When people are under time pressure they tend to become overly risk adverse. The objective in decision-making is select the best option, not avoid the worst option. Without time to evaluate options, people tend to select a perceived “safe” option without objectively considering the merits of other options. In sports, this is the difference between playing to win and playing not to lose (which ironically often results in a loss).

备注：25
失误诱因
表现
持续受到干扰或影响
同时做两件以上的事情 
噪音过大
高声交谈
理不清头绪
感觉“失控”
犯小错误
精力不够集中
案例：漏关RCV082VP事件(见下页)

【陷阱二】环境干扰

26
备注：例如：匆忙出门忘带钥匙
            06 视频：《线杆作业》

备注： 
备注：26
13%
17%
25%
45%
返回岗位后仍不清
楚工作中的变化

分心时原有
工作失控

忘记返回原来
的工作岗位

忘记离开
的情况
因干扰产生失误的人口比例
27
失误诱因
表现
持续的高强度工作
漠视他人
任务分配不均
 工作编排缺乏可行性
挫折感
精疲力竭
生理疲劳
情绪化
侧重于生理方面

【陷阱三】任务繁重
28
备注：11 视频：《work stress.flv》

备注： 
备注：28

任务繁重带来的影响
29
失误诱因
表现
 时间压力
  干扰过多
  任务繁重
  监督不力
  聘期不确定
漠然
情绪化
长期旷工
经常抱怨
  
侧重于生理方面

【陷阱四】工作压力过重
工作之后精疲力竭
  经常犯病
  忘记细枝末节
  失去动力
备注：侧重于生理方面。

备注： 
备注：30
 
工作压力过重带来的影响
31
失误诱因
表现
新工作
 距此前已有6个月以上
 未有工作人员的经验
 与从未合作过的人共事
不熟悉细节
不了解时下的“规章”
不知道从何处获取信息
没有认识到问题 
LPO经验反馈 ，此项被列作第一陷阱！

【陷阱五】面临新情况
备注：11 视频：《work stress.flv》

备注： 
备注：32

100 %
~ 400 %
头一次工作
~ 700 %
头一次工作 
常规任务的底线

(无时间压力)
(有时间压力)
状况
对应人因失误几率
（1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）

头一次工作时的人因失误率

33
失误诱因
表现
 不吻合个人工作节奏
  周末
  长假
忘记细节
感到沉闷
反应迟缓
记忆力下降
案例：《LOER-2-20010002：LCA开关误动引起紧急停堆》

【陷阱六】休假后第一个工作日 &amp;amp;换岗
34
备注：11 视频：《work stress.flv》

备注： 
备注：34
(4天休息/ 4天工作计划表)

倒班周Shifts Into Week
对应人因失误
50%
20%
10%
1
2
3
4
30%
40%

该数据仅适用于从事与自身节奏不吻合的工作时的情形,数据收集于1992-1993两年中

工作周倒班期间的失误几率
35
备注： 
备注：35
失误诱因
表现
 醒来、餐后半小时
  节食
  睡眠
忘记细节
感到沉闷
反应迟缓
记忆力下降
案例：L-IOER-1-2002-006（1ATE泵供电电源隔离错误）”凌晨四、五点钟”

【陷阱七】醒来、餐后半小时 &amp;amp;凌晨3点左右 
36
备注：11 视频：《work stress.flv》

备注： 
备注：36
6 a.m.
Noon
6 p.m.
12 p.m.
12 p.m.
50%
100%
150%
200%
250%
Human Error Rate
(normalized to daily average) 
第一次生理周期
第二次生理周期
白班
(数据采自1994年，体现了三个电站的失误发生率与一天内各时间段的关系)

警觉性低时产生的人因失误
37
备注： 
备注：37
失误诱因
表现
 不使用程序
  无视程序失误
  依赖未经证实的文件
与经验不一致
与其他文件不一致
与现行标准和导则不一致
案例：D-IOER-2-20030032：零功率物理结束标准界定不清
【陷阱八】指令含糊或有误
案例：L-LOER-1-20050002：L103零功率物理试验期间自动停堆
38
备注：11 视频：《work stress.flv》

备注： 
备注：38
需要解释

缺少关键信息

清晰、准确
维修活动
500 次活动中的失误次数
误导信息
40
30
20
10

与指令相关的失误几率
39
备注： 08 视频：《funny signs.flv》

备注：39
指令不准确的例子
如果遇到任何问题，请与相关人士联系
按照标准操作过程（运用标准方法）
小心插入垫片以防出现问题
沿此路前进几公里
需要些集成块
应当如何阐明
？
那么
40
失误诱因
表现
 目光短浅
  带偏见的决定 
 自满（大脑状态） 
  面临新情况
  二手经验
 短期行为
  时间压力
 想当然
不花时间验证
不按规矩办事
好出风头
自作聪明 
我们有过于自信导致失误的时候吗？
【陷阱九】过于自信
41
备注：11 视频：《work stress.flv》

备注： 
备注：41
自满
不必要的冒险
目光短浅
  我们一直都做得很好了！
  这事好办，我闭着眼都能做！
  我们是专家，他们可不懂！
过于自信通常会导致
过于自信的典型特征有
 这就跟以前的一样！
  几秒钟就可以搞定！
42
备注： FLIP CHART:  Draw out the chart showing the 5 stages of Complacency   (From PII Tech Paper – also shown on page 155 of this presentation)

Describe the 5 stages of Complacency (remark on what we would see/hear at each stage):
Good Operating Stage – record performance, good event-free track record, pride within management and the staff, internal and external accolades for good performance.
Self-Satisfaction Stage – self-improvement programs or upgrade modifications are delayed, root-cause program is in place but not actively utilized to identify error drivers, budget cuts from various areas to provide money for corporate activities, low emphasis on a strong independent oversight function/program because the organization is ”very healthy”.
Blindness Stage – minor events start to occur, management is unaware of the significance of these minor events, minimum self-assessment is performed to identify weak areas, staff is discouraged from attending industry meetings and forums.
Denial Stage – management defends every criticism from internal and external sources, management refutes any negative conclusions from auditors or assessments from line managers, top managers are in “group think” and believe all minor events are isolated cases (overall program, process and systems are as good as ever), leader is surrounded with manager who do not convey any “bad” news.
Collapse Stage – several significant events occur (often resulting in forced shut downs for extended periods of time), management is overwhelmed and unsure of what the “problems” are, wrong corrective actions are identified and implemented (performance continues to degrade in spite of corrective actions applied), external intervention is required (e.g., corporate oversight functions and/or external regulatory agencies), a global management change-out is required and a new management team is brought in to correct the problems.

The total time for these five stages ranges from two to four years, depending on the degree of complacency. During these five stages of complacency, actual performance continuously degrades. In all stages, management typically spends more time working around the problems than identifying and correcting them.

Unnecessary risks are taken when we don’t do the homework to understand the risks associated with our actions, or we don’t pay attention the risks that we are aware of.

Tunnel vision (driving towards a “goal” so intently that we do not “see” things that should concern us) and Group Think (the desire for a group to reach agreement is so strong that it overrides good judgment and objective decision making) are both concepts that we need to watch out for as our performance improves and we have less and less reason to question what we are doing.

In 1972, Dr. Irving Janis developed a model to explain how cultural bias affects decision-making in groups. He called his model “Group Think”. Group Think has eight classical symptoms.
 Illusion of invulnerability (immune from error),
 Inherent mortality of the group (what ever the group decides must be moral and ethical),
 Rationalization (down play information that conflicts with group opinion),
 Stereotyping of outsiders (we verses they),
 Self-censorship (group members devalue their individual opinion),
 Direct pressure (applied to individuals with ideas contrary to the group),
 Mind Guards (to protect group from ideas that threaten group assumptions), and
 Illusion of unanimity (need for consensus overrides alternatives).
Dr. Janis described risk factors that increased the likelihood of Group Think:
High degree of group cohesiveness (motivated to belong and maintain membership) such as military units, athletic teams, fraternal orders, etc.,
Insulated group with limited access to outside information,
Complex methods (thought to guarantee success), and
Stressful decision-making context (such as schedule or budgetary crisis).

Group Think is typically present in all organizations for some kinds of decisions. Recognizing the symptoms of Group Think and taking actions to overcome the bias is the best course of action:
Foster an open problem-solving climate,
Challenge critical assumptions,
Question the basis for things we have always done,
Assign critical evaluators for internal oversight,
Avoid insulation – study other’s methods, successes, and failures, and
Avoid being directive.

备注：42

面临新情况
(67%)
感受时间压力
(34%)
短期行为
(80%)
二手经验
(22%)

诱发过于自信的四种状况:  FIST
First Time Evolution 面临新情况
Inferred Experience 二手经验
Short Duration Task 短期行为
Time Pressure 时间压力
FIST的含义
43
失误诱因
表现
 环境差（噪音/ 干扰）
 不澄清接收的信息
 信息渠道选择错误
  口头、书面沟通能力欠缺
因沟通有误导致不必要的工作
误导他人
使用信息不一致或有缺失
误读、误解、误译信息
【陷阱十】沟通不准确
 现操问:1DEG101GF冷却水阀105VN应否关闭?     主控答:551VN应开启!
现操想: 105VN应开启。但看到205VN开启，莫非应启动201GF？于是误启动201GF！
www.mirvacam.com
44
备注：11 视频：《work stress.flv》
免费资料关注公众号:安全生产管理
备注： 
备注：44
澄清问题的次数
经常…问一两个问题澄清疑点…

200%
150%
100%
0%

1.0
2.0
1.63
100%
Top 10% Communicators
沟通失误率
Two or More
One - Two
Zero

澄清疑点的重要性
可以使我们的误判断减少2.5倍！
45
沟通不准确的例子
 
其他电站的实例
Go to 51？ Go 251
“Did we say go?” (NO!)
使用新的JCAHO H.R. 4889 标准
将电源从2LCA001RD 切至 LCA002RD 
应当如何澄清
？
那么
46
人因失误十大陷阱	人因失误十大陷阱	影响因素	技能型失误	程序型失误	知识型失误
1	时间压力	关注度、熟悉度	√	√	√
2	环境干扰	关注度、熟悉度	√	√	√
3	任务繁重	关注度、熟悉度	√	√	√
4	面临新情况	熟悉度			√
5	休假后第一个工作日	关注度、熟悉度	√	√	√
6	醒来餐后半小时	关注度	√	√	
7	指令模糊或有误	熟悉度		√	√
8	过于自信	关注度、熟悉度	√	√	√
9	沟通不准确	关注度、熟悉度		√	√
10	工作压力过大	关注度、熟悉度	√	√	√
3大人因失误类型与10种人因失误陷阱的关系
47
人 非 圣 贤    孰 能 无 过
请写出您工作中的

“十大陷阱”
备注：人因失误
是导致事故发生的重要贡献因子或主要原因

备注：48
4
怎么防止人因失误
49

0
事件
减少失误
个人工具
管理屏障
领导工具
备注：Notes:
备注：50
组织屏障
制度屏障
诱因
事件（带后果）
个人失效:
 技能不足
 经验不足
 关注不足 
管理屏障
个人屏障
组织层面的失效: 
程序问题
工作过程问题
管理问题
(工作环境)
(工作过程)
领导工具：管理屏障
51
组织屏障
制度屏障
管理屏障
个人屏障
*
良好地训练
身体素质好
使用专用工具
良好的配合
善于总结个人失误
吸取他人经验教训
程序
规则
核对清单
手册和参考资料
着装管理
现场监督到位
工作班团结
相互关心
好计划和工作空间
改进和丰富知识
注意吸取有益影响
安全防护装置设施

高的预期目标
好的战略规划
新管理理念技术
建立企业文化
发展企业文化
高度责任心
领导工具：管理屏障
52
屏障缺陷越少，事件发生越少！
多一些屏障，少一些失误！

用屏障模式分析和阻断人因失误引起的不安全事件
纵深防御
领导工具：管理屏障
  个人工具1：明星自检
S
T
A
R
Stop         开始执行任务之前停顿一下，集中注意力
Think        执行任务之前进行充分的思考
Act           按照规程的要求执行操作
Review     确认实际的响应/结果与预期是否相符
停
想
做
查
54
备注：自我检查是指人员在执行一项工作前对整个工作进行了清晰的思考，在工作中给予了正确的执行，并在工作后对预期响应进行了审查。

备注：54
没有停止急于操作
一心二用精力分散
没有逐字核对设备
没有预想操作要领
没有预想应急预案
转移视线操作设备
操作完成不再检查
明星自检常见失效症
55
备注：自我检查是指人员在执行一项工作前对整个工作进行了清晰的思考，在工作中给予了正确的执行，并在工作后对预期响应进行了审查。

备注：55
  个人工具2：监护
在执行具体行动之前和期间，由两个人（操作执行人
和操作监护人）在同一时间和地点共同执行同一任务，其中一人操作，一人同步确认
操作人在操作或采取行动前向监护人进行解释说明并请求进行监护
操作人找到设备、口头向监护者报告设备编号，在用手指向设备或触摸设备的同时向监护人说明
操作人参照手中的规程并口头报告将要把设备至于何种状态
监护人口头确认设备是否正确、将要采取的行动是否正确、系统和人员是否已经就位
1
2
4
3
56
备注：自我检查是指人员在执行一项工作前对整个工作进行了清晰的思考，在工作中给予了正确的执行，并在工作后对预期响应进行了审查。

备注：56

该监护的操作没有监护人
监护者不清楚监护的要点
操作者没有指向对应设备
监护者未发现或制止偏差
监护者未核对指向的设备
未经过监护者核对就操作

监护常见失效症
57
备注：
使用程序

常见失效症状：
不使用程序进行工作
临时修改不经过审核
忽视警示与注释信息
不按照要求逐项打勾
不按照要求现场记录
出现异常不立即停止
重新执行不检查条件
不报告或不记录异常
备注：57
  个人工具3：独立验证
将工作人员分为执行组和验证组两个小组，验证组和
执行组先后派出，执行同一任务，后派出的小组对先派出的小组的执行结果加以确认
任务执行人根据规程的要求：找到设备，认准设备编号，操作设备
1
独立验证人根据规程的要求：找到设备，认准设备编号，确认完成的操作
2
任务执行人操作设备将设备置于需要的位置或者状态
3
58
备注：自我检查是指人员在执行一项工作前对整个工作进行了清晰的思考，在工作中给予了正确的执行，并在工作后对预期响应进行了审查。

备注：58
  个人工具4：三向交流
通过信息的发送、复述和确认，
从而确保信息从发送人准确无误地传输给接收人的一套特定口头交流原则
信息发送者：说出要  发送  的信息
信息接收者：接听信息，最好将听到的信息记录在纸上，向发送者  复述  听到的信息
信息发送者： 确认  对方复述的内容是否是自己要表达的内容，给出肯定答复或重新发送信息
常用的有效沟通工具
59
备注：自我检查是指人员在执行一项工作前对整个工作进行了清晰的思考，在工作中给予了正确的执行，并在工作后对预期响应进行了审查。

备注：59

下达设备操作指令
执行唱票监护操作
通报系统设备参数
接受电网调度指令
火险急救电话报警

至少下列情况必须使用三向沟通
一次会话可多次使用三段式沟通
60
  个人工具5：使用/遵守程序
准备程序：确保要执行的程序与任务相符
理解程序：完整、准确理解程序要求与内容
反馈结果：及时反馈程序执行结果及异常

4
执行程序：严格按照程序要求与内容执行
61
备注：程序使用前：
确认所使用的规程是否是最新、正式的版本，以及规程的完整性；
确定规程使用类型：连续使用、参考使用还是记忆使用；
理解规程的内容和规程中的关键步骤。
程序执行过程中：
严格按照规程文件书面要求执行；
工作被中断，重新执行规程时，确认条件是否仍然适用；
注意各种警示、限制和前提条件；
遇到规程不能执行时，停下来，保证工作状态安全后寻求帮助；
对于需要按照步骤执行的工作文件，可采用随做随记的使用方法：每读完一个步骤并理解后，在该步骤号上画圈，如：“①”，代表已读完并理解；做完一步并确认已完成后，在该步骤号上划上杠，如：“①”，代表已完成。如此类推，直到最后一步。
备注：61

不使用程序进行工作
临时修改不经过审核
忽视警示与注释信息
不按照要求逐项打勾
不按照要求现场记录
出现异常不立即停止
重新执行不检查条件
不报告或不记录异常

使用/遵守程序常见失效症
62
备注：
使用程序

常见失效症状：
不使用程序进行工作
临时修改不经过审核
忽视警示与注释信息
不按照要求逐项打勾
不按照要求现场记录
出现异常不立即停止
重新执行不检查条件
不报告或不记录异常
备注：62
  个人工具6：工会前
在执行一项任务/工作前，相关工作人员之间进行的面对面的准备会，以便清
楚地理解任务目标、范围、风险、安全要点、防护措施、应急预案的活动，保证有效完成任务/工作
工前会结束要以明确的结束语结束
第一步   审视人员知识和经验

第二步   介绍并讨论关键步骤

第三步   识别可能出错的情形

第四步   预想最坏情景和后果

第五步   评估预防措施和预案
会议内容要求：每次工前会都必须要求做到“SAFER”
Summary      综述
Anticipate     预测
Foresee         预计
Evaluate        评估
Review          审查
63
备注：工前会的详细和正规程度取决于活动复杂性和重要程度，
备注：63

作业相关人员没有到齐
会前未完成必要的准备
会议环境容易让人分心
缺少提问、讨论和互动
不讨论安全风险和措施
不讨论人因陷阱和措施
讨论内容笼统而不具体
工前会后更换作业成员

工前会常见失效症状
64
  个人工具7：工会后
在一项任务/工作执行完后，工作人员之间进行的面对面的总结会
以清楚地总结出工作执行过程中的良好实践、经验教训、有待改进的方面以及其它需关注的事项
在开工后会之前，项目相关人员都应通过自问类似如下的问题来评估自己的绩效并确认有缺陷的屏障、错误征兆和待解决的薄弱环节，通过自我评估，结合互动开放的讨论，形成总结报告。
工作任务完成后的简单的总结
正式的讨论会形式的工后会
对于确认的良好实践，未遂事件以及找出的问题如：程序、计划或设备方面的问题，需认真作记录，填写工后总结报告，形成状态报告以及纠正行动等跟踪，直至问题解决。
备注：时间要求：在工作完成后应立即召开工后会。
地点要求：不被其它事情干扰的地方。
人员要求：由工作负责人或工作主管领导主持工后会，所有参与工作和受到工作活动较大影响的人员包括有关工作的计划人员都应该参与工后会讨论，以确保对需认定的讨论项目得到更完整全面的理解。
会议形式：采用对话讨论的开放方式。
会议内容要求：
备注：65
  个人工具8：质疑的态度
任何行动前必须执行前两步

1
审核来源：确保采用的信息来自合格、可靠的渠道

2
自我验证：确保信息与内在经验、知识和期望相符

3
独立核实：用独立合格的信息渠道支持和确认信息
信息不一致、高风险、非预期变更，必须继续第三步
66
备注：

使用质疑三步曲，做出正确的决定

第一步审核来源

确保采用的信息来自合格、可靠的渠道

第二步自我验证

确保信息与内在经验、知识和期望相符

第三步独立核实

用独立、合格的信息渠道支持和确认信息

任何行动前必须执行前两步，信息不一致、

高风险、非预期变更时，必须继续第三步
备注：66

从不同角度挑战前提和假设
采取行动前考虑可能的意外
本着建设和关怀的态度质疑
无论对象均保持质疑的勇气
被质疑者保持开放接受质疑
疑问未澄清时停下来并求助
质疑的态度常见失效症状
67
备注：

使用质疑三步曲，做出正确的决定

第一步审核来源

确保采用的信息来自合格、可靠的渠道

第二步自我验证

确保信息与内在经验、知识和期望相符

第三步独立核实

用独立、合格的信息渠道支持和确认信息

任何行动前必须执行前两步，信息不一致、

高风险、非预期变更时，必须继续第三步
备注：67
  个人工具9：不确定时暂停
1
停止工作
2
把设备或者系统置于安全状态

3
通知相关主管/管理人员

4
解决问题，消除疑惑或不确定性后继续工作
68
备注：不确定时暂停是指当工作人员在实施任务过程中，遇到有疑问或自己不能确信是正确的时候，停止工作，向他人求助或澄清后，再继续执行任务的行动。

备注：68
  个人工具10：工作交接
交接班前的准备
 交接过程
交接签字

4
接班前会议

5
接班后检查
69
备注：工作交接的过程分为五大步骤：
1) 交接班前的准备：交接前要给予充分的时间进行准备
2) 交接过程：在交接过程中，严格按照规程要求，规范化移交，可采用检查单进行一一核对交接，同时配合运用质疑态度和有效沟通工具，确保信息正确的传递。交接地点应选在有利于讨论且离工作点足够近，以方便采取行动的地点。在交接责任时，要谨慎地口头确认。
3) ：接班前会议要求所有交接相关人员参与，确保工作已正确、完整的交接。
4) 交接签字：交接完成后必须要求签字确认，明确责任的转移。
5) 接班后检查：交接完成后，应对接班人员的工作进行检查，通过观察、指导，确保接班人员已适应工作环境和要求，工作已得到良好的延续。
备注：69

个人工具11：观察指导
1

制定观察指导日程安排 
审查任务
观察活动
提供反馈
与被指导的人员意见达成一致
后续跟踪
70
备注：观察指导分为两种：一种是对任务执行的全过程进行观察指导，另外一种是对任务执行的部分步骤进行观察指导。
指导主要是正面积极地对期望的行为进行强化。指导应做到：明确性，针对性，及时性，反复性，态度真诚。
具体的实施过程可分为六大步骤：
制定观察指导日程安排 
审查任务
观察活动4) 提供反馈
5) 与被指导的人员意见达成一致
6) 后续跟踪

备注：70
工具卡	工具卡	改善的因素	技能型失误	规则型失误	知识型失误
1	工前会	熟悉度		√	√
2	使用程序	关注度、熟悉度	√	√	√
3	明星自检	关注度	√		
4	操作监护	关注度	√		
5	三段式沟通	关注度、熟悉度	√		
6	质疑的态度	熟悉度		√	√
工具卡的作用

0
事件
减少失误
个人工具
管理屏障
领导工具
备注：Notes:
备注：72
感谢倾听
73

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