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质量安全事故处理

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质量安全事故处理与案例
铁道部工程质量安全监督总站
安全监督处      李强

2009年2月
主要内容：

一、事故的基本概念
二、事故处理工作原则
三、事故处理的任
四、工程质量事故处理及案例
五、生产安全事故处理及案例
六、安全质量承诺书、责任书

一、事故的基本概念

（一）事故：

1.定义：人们在实现其目的的行为过程中, 突然发生的、违背人们原来意志的，并迫使其有目的的行为暂时或永久终止的意外事件。
2．事故的基本特性     
（1）事故具有因果性、条件性和规律性。
（2）事故具有偶然性、必然性和可预防性。
（3）事故具有潜在性、再现性和预测性。
（4）事故具有前兆性、爆发性和扑灭性。
　3. 事故的发展阶段
（1）孕育阶段
（2）生长阶段
（3）损失阶段
备注：新邢铁路新郑至马寨扩能改造      莲河一号桥    中铁七局     河南长城监理公司
乘装载机铲斗，违章作业
备注：郑西客专    吴沟大桥    中铁七局施工    内蒙沁源监理公司 
 （二）生产安全事故
    
1.定义：生产安全事故是指生产经营单位在生产经营活动(包括与生产经营有关的活动)中突然发生的，伤害人身安全和健康或者损坏设备设施或者造成经济损失的，导致原生产经营活动(包括与生产经营有关的活动)暂时中止或永远终止的意外事件。
2.生产安全事故分类
（1）按事故发生的原因分为责任事故和非责任事故；
（2）按事故造成的后果分为人身伤亡事故和非人身伤亡事故。
人身伤亡事故又称工伤事故。
（三）工程质量事故

1.1989年建设部给出的定义：
（1）凡工程产品质量没有满足某个规定的要求，就称之为质量不合格。
（2） 凡是工程质量不合格,必须进行反修、加固或报废处理,由此造成直接经济损失低于5000元的称为质量问题;
（3）直接经济损失在5000元(含5000元)以上称为工程质量事故。
2 . 《辽宁省交通建设工程质量事故处理规定》给出的定义：
（1）质量问题：工程质量较差，造成直接经济损失（包括修复费用）在20万元以下的；
（2）工程质量事故：工程质量低劣或达不到合格标准，需加固补强，直接经济损失在20万元以上的。
3 .铁路建设工程质量事故

是指由于建设责任导致工程质量达不到规定标准，需作返工、加固处理，或造成人员死亡、财产损失，或对铁路行车安全造成一定影响的事故。

4. 工程质量事故按工程状态分为 
(1)在建工程质量事故。 
(2)竣工工程质量事故 。 
5.工程质量事故按责任原因分类 
（1）指导责任事故。
（2）操作责任事故。
（3）设计责任事故。 
二、事故处理工作原则

（一）实事求是的原则
（二）尊重科学的原则
（三）及时准确的原则

三、事故处理的任务
（一）及时准确地查明事故经过、事故原因和事故损失
（二）查明事故性质，认定事故责任
（三）总结事故教训，提出整改措施
（四）对事故责任者依法追究责任
（五）事故调查处理遵循“四不放过”原则
      1.事故原因不查清不放过；
      2.防范措施不落实不放过；
      3.职工群众未受到教育不放过；
      4.事故责任者未受到处理不放过。

四、工程质量事故处理
    铁路建设工程发生工程质量事故，执行《铁路建设工程质量事故处理规定》（铁建设[2003]48号）
（一）事故分类

(二)事故报告 
1.报告内容
（1）工程项目、时间、地点及与建设工程相关的单位；
（2）简要经过、伤亡人数、直接经济损失情况；
（3）事故原因初步分析；
（4）采取的应急措施及事故控制情况；
（5）处理方案及工作计划；
（6）事故报告单位。
2.报告对象和时间要求
（1）铁路建设实行工程质量事故报告制度。
（2）工程质量事故发生后，事故发生单位必须在12小时之内向建设管理单位报告，并通知有关单位。
（3）建设管理单位必须在事故发生后24小时内向铁道部建设管理司、工程质量安全监督机构提出书面报告。

（4）由于工程质量事故导致运营线路发生行车安全事故或对运输生产造成一定影响，事故发生所在铁路局除按《铁路行车事故处理规则》规定报告外，同时要报告铁道部建设管理司、工程质量安全监督总站。
（5）已交付运营的线路，要通知原项目建设管理、勘察设计、施工、监理单位。
（6）工程质量事故引发有人员伤亡的生产安全事故时，同时执行生产安全事故报告的相关规定。

（7）事故报告补充规定
建工电[2008]37号电报要求，发生安全事故、质量大事故建设单位6小时内报部建设管理司和工程质量安全监督总站。

（三）现场保护 
当施工过程发生质量事故，尤其是导致安全事故造成人员伤亡时，施工负责人应视事故的具体状况，组织在场人员果断采取应急措施保护现场，救护人员，防止事故扩大。同时做好现场记录、标识、拍照等，为后续的事故调查保留客观真实场景。

（四） 发生事故后各方职责
1.施工单位按规定报告，保护事故现场，协助事故调查。
2.铁路建设单位按规定及时组织事故调查、处理和报告。
3.勘察设计单位参加铁路建设工程质量事故分析，提出相应的技术处理方案。
4.监理单位参与工程质量事故调查处理。
5.导致运营线路发生行车安全事故，所在铁路局组织抢救人员，尽快恢复通车，防止事故扩大，并保护事故现场。
            
（五）事故调查处理
    1.实行分级管理制度。
（1）特别重大事故的调查处理由国务院或其委托的有关部门办理。
（2）重大事故由建设管理单位调查并提出处理意见，由铁道部批复。
（3）大事故由建设管理单位组织调查处理，并报铁道部备案。
（4）一般事故由建设管理单位调查处理。
（5）由于工程质量事故导致运营线路发生行车安全事故的调查处理，按《铁路行车事故处理规则》办理。
  （ 6）铁道部认为有必要调查处理的工程质量事故，由铁道部或铁道部授权有关部门组织调查。
（7）重大、大事故涉及单位对事故调查处理意见不一致时，可直接向铁道部提出事故调查处理报告，由铁道部审查裁决。
（8）工程质量事故引发生产安全事故时，按生产安全事故调查处理相关规定执行。
    2.事故调查组成员单位:建设管理、勘察设计、施工单位、监理单位和质量监督机构。
   
   3.事故调查组根据调查工作需要，可邀请其他单位的人员参加，也可以聘请专家进行技术鉴定和财产损失评估。
      
4.事故调查组的主要职责：
（1）查明事故发生的过程、人员伤亡、直接经济损失情况和原因；
（2）组织技术鉴定；
（3）查明事故性质、责任单位、责任人；
（4）提出工程处理方案；
（5）提出防止类似事故再次发生的要求；
（6）对事故责任单位、责任人提出处理建议；
（7）提出事故调查报告。
5.责任追究
（1）各相关单位对工程质量事故承担的责任，依次可分为：全部责任、主要责任、重要责任、次要责任和无责任。
（2） 经济处罚：
全部责任，承担全部直接经济损失；
主要责任，承担直接经济损失的50％以上；
重要责任，承担直接经济损失的50％以下；
次要责任，承担直接经济损失的30％以下；
（3）资质处罚：情节严重的，责令停业整顿，降低资质等级，直至吊销资质证书。 
（4）市场限制处罚：
在事故责任认定前，铁路建设主管部门有权暂时中止发生事故施工、监理企业的投标资格。

（六）质量事故的工程处理方案

1.事故情况清楚
2.事故性质明确
                是结构性问题还是一般性的问题；
             是表面性问题还是实质性的问题；
             对使用功能和耐久性的影响程度。
3.技术方案可行
4.确保结构安全
5.保证施工安全

案例一
1.事故概况
奎北铁路奎屯河梁场2007年7月1日开始建设，同年8月19日生产第一片梁，至2008年7月共生产209片梁，2008年7月15日检查发现，超过70﹪的梁长、梁跨超标，最大超标量达92mm，经专家鉴定，其中7片梁已禁止使用，直接经济损失73.5万元，构成铁路工程质量大事故。
2.原因分析
（1）直接原因是桥梁支座预埋板定位不准，且只焊在钢筋上而没有固定在底模上，在混凝土施工中发生移位；在模板安装时也没有按工艺要求增加预应力张拉对梁体的压缩影响值（工艺要求加长20mm）。施工中没有按规定对模板进行测量；制梁过程和完成后未对梁长和跨度进行测量。而且在产品认证核查判定梁场不合格后仍然继续生产，致使大批成品梁超标，施工单位对此负主要责任。
（2）监理单位现场监控不力，未按验标规定进行旁站监理，平行检验和见证检验，混凝土浇筑前未检验模板尺寸，拆模后也未进行梁长梁跨验证，对此负有次要责任。
3事故处理
取消施工单位3项大中型铁路建设项目施工投标资格;
取消监理单位1项大中型铁路监理投标资格.
案例二
1.事故概况
2008年6月21日，广珠城际6号梁场运梁架设过程中，发现金鼎一号大桥77号墩已架设的箱梁底板端部混凝土发生开裂，裂缝宽度0.01—0.2mm，长度22—70cm，深度11—31mm。
2.事故调查及原因分析
   造成梁端开裂的主要原因是设计考虑不周,构造措施不当及配筋不足导致梁端局部应力超限。已经制作完成的193孔梁需要加固处理，其余630余孔需作变更设计。
（1）设计单位在设计中对箱梁端部未能进行认真分析和检算，对此负有主要责任。
（2）咨询单位未能完全履行咨询职责，未能发现设计不足并提出相关意见，对此负有次要责任。
（3）施工、监理及试验观测检查单位在箱梁静载试验时，未能认真进行观测检查，没有及时发现和报告试验过程中产生的梁端裂缝，错失了弥补设计不足的时机。对此负有次要责任。
（4）建设单位在设计、咨询、施工图审核、试验、产品认证等相关过程中，履行监管职责不力。对此负有管理责任。
3.事故处理
（1）由设计单位承担已制造193孔梁加固处理费用868万元的85﹪；
（2）由咨询单位承担已制造193孔梁加固费用的10﹪；
（3）由施工、监理单位共同承担已制造193孔梁加固处理费用的5﹪；
（4）对建设单位进行全路通报。
（5）责成上述单位按有关规定追究相关人员的相应责任。

案例三
1.事故概况
2008年11月27日，云南《生活新报》举报反映大瑞铁路工程质量问题。
调查发现大瑞铁路保山站软基处理搅拌桩工程部分桩长不满足设计要求，需要采用局部加桩补强措施进行返工处理，认为媒体反映的问题部分属实，返工损失25.6万元，构成一般质量事故。

2.事故责任
（1）施工单位在路基工程开工前，未上报开工报告，软基处理试验参数未经监理审核、建指批准，技术交底不清，未按试验参数和设计要求施工，承担事故主要责任。
（2）监理单位在未审查开工报告的情况下默许施工，未按监理规范、监理大纲和实施细则开展监理工作，未认真履行旁站监理职责，承担事故重要责任。
（3）建设项目管理机构在未批复开工报告的情况下默认开工，违反铁路建设管理程序，在实施过程中监管不到位，承担管理责任。

3.事故处理
（1）施工单位对桩基质量进行全面检测。承担返工损失和全面检测费用的90﹪，对项目负责人、项目质量安全负责人和质量安全部门负责人进行不良行为公示，一年内不得从事铁路建设工程施工管理工作；
（2）监理单位承担返工损失和全面检测费用的10﹪，对现场监理工程师、监理员纳入铁路建设黑名单、限制进入铁路建设市场。

五、生产安全事故处理
三个条例
1.《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）
2.《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）
3.《铁路交通事故应急救援和调查处理条例 》（国务院令第501号）

（一）事故等级划分
1.生产安全事故

2.铁路交通事故

条例出台后，住房和城乡建设部印发了《关于进一步规范房屋建筑和市政工程生产安全事故报告和调查处理工作的若干意见》对一般事故规定为：
造成3人以下死亡、或者10以下重伤，或者1000万元以下100万元以上直接经济损失的事故。

正在起草的《铁路建设工程安全生产管理规定》拟将铁路建设工程生产安全一般事故下限设为100万元。
新标准:
一.特别重大事故:30人以上死亡，或者100人以上重伤,或者1亿元以上直接经济损失的事故；
二.重大事故:10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；

三.较大事故:3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；
四.一般事故:3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。

旧标准
(一) 一级重大事故：死亡30人以上,或直接经济损失300万元以上。

(二) 二级重大事故：死亡10人以上，29人以下；或直接经济损失100万元以下，不满300万元。

(三) 三级重大事故：死亡3人以上，9人以下；重伤20人以上；直接经济损失30万元以上，不满100万元。

(四) 四级重大事故：死亡2人以下；或重伤3人以上，19人以下；或直接经济损失10万元以上，不满30万元。
（二）事故报告

需要弄清楚由谁报告和向谁报告、什么时间报告、报告什么内容、事故报告有什么要求。

1. 《生产安全事故报告和调查处理条例》规定,事故发生后:
(1)报告人
事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；
单位负责人应当于事故发生后1小时内报告;
(2)接受报告人
向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告;
向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

2.《建设工程安全生产管理条例》规定：施工单位发生生产安全事故，应当按照国家有关伤亡事故报告和调查处理的规定，及时、如实地向负责安全生产监督管理的部门、建设行政主管部门或者其它有关部门报告，实行施工总承包的建设工程，由总承包单位负责上报事故。

3.事故报告实行两条线、双报告制度：

（1）地方人民政府安全生产监督管理部门；
（2）负有安全生产监督管理职责的有关部门即建设行政主管部门或者其它有关部门。
4.几个名词
    (1)事故现场：事故具体发生地点及事故能够影响和波及的区域以及该区域内的物品、痕迹等所处的状态。
    (2)事故现场有关人员：事故的负伤者，在事故现场的其他工作人员，对于发生人员伤亡或重伤无法报告，且事故现场没有其他工作人员时，任何发现事故的人都负有立即报告事故的义务。
    (3)立即报告：在事故发生后的第一时间用最快捷的报告方式进行报告。
    (4)本单位：指事故发生单位，建设工程生产安全事故发生单位通常是施工单位。
    (5)单位负责人：主要负责人，其他分管安全生产工作的副职领导或者其他负责人。结合施工单位远离驻地的特点，单位负责人可以理解为：项目经理、分管安全生产工作的项目副经理或项目安全部门负责人。
    (6)县级以上人民政府：县级人民政府、设区的市级人民政府、省级人民政府和中央人民政府。
安全生产监督管理部门：安全生产监督管理局

(7)负有安全生产监督管理职责的有关部门：建设行政管理部门或其它部门。
对于铁路建设工程是指铁路局建设处、铁道部建设管理司，监督总站及其区域监督站、建设项目管理机构。引发铁路交通事故的，还应包括铁路局、铁路管理机构、铁路安全监察机构等。
(8)1小时内报告：需要特别强调的是，要正确理解“1小时内” ，这是最晚必须报告的时间，单位负责人接到报告后，要迅速核实现场情况并立即报告。不能刻意等到满1小时再报告，越快越好。

5.安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。
（1）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院（报告单位：省、部）；
（2）较大事故逐级上报至省级政府部门；
（3）一般事故上报至设区的市级政府部门。
（4）铁道部要求：所有等级的建设工程生产安全事故均上报铁道部。受理部门：建设管理司、监督总站。
核心是“2小时”，“2小时”起点是指接到下级报告的时间，按此规定，特别重大事故报到国务院的最晚时间是9小时。
事故发生后，现场有关人员立即报告；
单位负责人接到报告后1小时报告县级管理部门；
县级管理部门接到报告的时间≤1小时；
市级管理部门接到报告的时间≤3小时；
省级管理部门接到报告的时间≤5小时；
国务院管理部门接到报告的时间≤7小时；
国务院接到报告的时间≤9小时。
       
按照上述要求，铁路建设工程生产安全事故上报铁道部的时间应不迟于5小时。
事故发生后，现场有关人员立即报告；
单位负责人接到报告后1小时报告建设单位；
建设项目管理机构接到报告的时间≤1小时；
建设单位接到报告的时间≤3小时；
铁道部接到报告的时间≤5小时；

6.报告内容
（1）事故发生单位概况； 
（2）事故发生的时间、地点以及事故现场情况； 
（3）事故的简要经过； 
（4）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失； 
（5）已经采取的措施； 
（6）其他应当报告的情况。

关于伤亡人数统计
事故死亡、重伤、轻伤按解除现场危险状态的人数据实统计；
事故受伤人员因事故伤害30日内死亡的，纳入事故死亡人数统计；
下落不明人数包括可能的被困或失踪人数；
救援过程中的下落不明人员称为被困人员；
救援终止后的下落不明人员习惯上称为失踪人员。
《民法通则》规定：公民下落不明满二年的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他为失踪人；因意外事故下落不明，从事故发生之日起满二年的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡。

7.事故报告原则要求：
事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。
迟报: 报告事故的时间超过规定时限的，属于迟报。
漏报: 因过失对应当上报的事故或者事故发生的时间、地点、类别、伤亡人数、直接经济损失等内容遗漏未报的，属于漏报。
谎报:故意不如实报告事故发生的时间、地点、类别、伤亡人数、直接经济损失等有关内容的，属于谎报。
瞒报:故意隐瞒已经发生的事故，并经有关部门查证属实的，属于瞒报。

案例四
2009年2月17日10时30分，包西铁路寨山村隧道DK364＋310（距离出口362m）处，施工人员在进行初期支护加固作业时，隧道塌方，导致2名施工人员死亡，构成生产安全一般事故。
事故发生后，施工单位在规定的时间内向工程所在地地方人民政府报告了事故，但是，未在规定的时间内向建设项目管理机构报告，建设项目管理机构也未按规定向铁路局报告，铁路局接到报告后，也没有及时向铁道部报告。 
案例五
2008年元月20日，郑西客运专线盘东隧道发生塌方事故，死亡3人，构成安全较大事故。当时，部里正在北京召开全路建设工作会议，安监总局电话找到铁道部的领导询问事故情况，部领导不知情，经监督总站向现场核实核实，建设单位不知情，监理单位不知情，施工单位局指挥部也不知情。
       原来，事故发生后，施工单位的处级指挥部只向地方政府报告了事故情况，没有向企业上级和行业有关部门报告。导致行业非常被动。

案例六
2009年02月25日中国新闻网 消息
湖北当阳一矿主两次瞒报煤矿事故被判刑
当阳市一煤矿先后发生两起责任事故，矿长华某隐瞒不报，当阳市法院日前以责任事故罪判处华某有期徒刑一年，缓刑一年。
法院审理查明，与人合伙买下当阳某煤矿并任矿长的华某，去年5月在组织生产中未按安全规定运作，致使一名矿工在工作面死亡。矿方将该起事故隐瞒不报。4个月后，华某再次未按规定安排领导带班生产，导致一名矿工被矿车撞死。事故发生后，矿方企图再次隐瞒，后因其他原因无法隐瞒，才在事故发生2天后迟报主管部门。
8.补报:
自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。

案例七
2009年2月22日2时23分
山西省焦煤集团屯兰煤矿特别重大事故
新浪网22日7时35分报导：山西省焦煤集团屯兰煤矿特别重大事故，可能造成重大伤亡事故。山西省委书记张宝顺、省长王君正在赶赴现场。
22日13时19分：已有44人遇难，井下仍有65人下落不明。
22日18时：已有74人遇难，胡锦涛总书记、温家宝总理作出重要批示。
25日18时：事故调查组通报，77人遇难，1人失踪。

9.铁路交通事故，报告还要包括以下内容：
(1)发生事故的列车种类、车次、部位、计长、机车型号、牵引辆数、吨数；
(2)承运旅客人数或者货物品名、装载情况；
(3)机车车辆、线路设施、道路车辆的损坏情况，对铁路行车的影响情况；
(4)具体救援请求；
(5)初步原因分析。

10.《铁路建设工程安全生产管理规定》（草案初稿）要求：
（1）生产安全事故发生后，施工单位负责人或项目经理应当于1小时内向县级以上人民政府、建设单位和监理单位报告，并在12小时内提交书面报告。
（2）监理单位接到事故报告后，应当立即核实事故现场情况，并向建设单位报告。 
（3）建设单位接到事故报告后，应当于2小时内向铁道部、铁路工程安全质量监督机构报告，并在24小时内提交书面报告。涉及营业线施工及其它发生影响铁路运输安全的情形的，还应当同时报告铁路管理机构、铁路安全监察机构。

（4）铁路建设工程施工引发铁路交通事故，事故现场的铁路运输企业和事故发生单位的工作人员或者其他人员应当立即报告邻近铁路车站、列车调度员或者公安机关。有关单位和人员接到报告后，应当立即将事故情况报告事故发生地铁路管理机构和铁路安全监察机构。
铁路管理机构、铁路安全监察机构接到铁路交通事故报告，应当尽快核实有关情况，并立即报告铁道部。
发生有人员伤亡的安全事故，铁路管理机构还应当通报事故发生地县级以上地方人民政府及其安全生产监督管理部门。  
（三）事故救援
（1）事故救援由工程所在地地方人民政府统一组织实施。
（2）生产安全事故发生后，施工单位、建设单位应当立即启动应急救援预案，有关负责人应当立即赶赴事故现场，采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失；配合地方人民政府或有关部门实施事故救援。
（3）铁路工程安全质量监督机构接到事故报告后，应当立即赶赴现场参与组织抢险救援。涉及营业线施工或者其它对铁路运输安全造成影响的，铁路管理机构、铁路安全监察机构负责人应当同时赶赴现场组织抢险救援。
（4）有关单位和个人应当妥善保护事故现场以及相关证据，并在事故调查组成立后将相关证据移交事故调查组。因事故救援、尽快恢复铁路正常行车需要改变事故现场的，应当做出标记、绘制现场示意图、制作现场视听资料，并做出书面记录。 
（5）任何单位和个人不得破坏事故现场，不得伪造、隐匿或者毁灭相关证据。 
（四）事故调查处理
1.原则要求：
（1）铁路建设工程发生生产安全事故，建设、设计、施工、监理单位按规定做好配合调查工作。事故发生单位的负责人和有关人员应如实提供有关情况。
（2）事故发生单位及其他相关责任单位应当按照事故调查结论和有关人民政府、铁道部或铁路管理机构的事故调查批复意见，认真吸取事故教训，落实防范和整改措施。
（3）任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告、救援和依法调查处理；不得干扰、阻碍铁路交通事故应急救援、铁路线路开通、列车运行。 
2.安全事故调查处理实行分级管理和属地管理原则，铁路交通事故实行行业管理。
（1）特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查.
（2）重大事故由事故发生地省级人民政府负责调查，重大铁路交通事故由国务院铁路主管部门组织调查。

（3）较大事故由设区的市级人民政府负责调查，较大铁路交通事故由事故发生地铁路管理机构组织事故调查组进行调查；国务院铁路主管部门认为必要时，可以组织事故调查组对较大事故和一般事故进行调查。
（4）一般事故由县级人民政府负责调查。一般铁路交通事故同较大铁路交通事故。
（5）对未造成人员伤亡的一般事故，可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。

3.事故调查组
事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。
事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。

4.调查期限
事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。
铁路交通事故调查组应在下列调查期限内提交事故调查报告：特别重大事故的调查期限为60日；重大事故的调查期限为30日；较大事故的调查期限为20日；一般事故的调查期限为10日。
技术鉴定或者评估所需时间不计入事故调查期限。
组织事故调查的单位应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复（特别重大事故为30日），或制作事故认定书。

5.事故调查报告应当包括下列内容：
事故发生单位概况；
事故发生经过和事故救援情况；
事故造成的人员伤亡和直接经济损失；
事故发生的原因和事故性质；
事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；
事故防范和整改措施。

6.事故调查程序
（1）、现场处理
事故发生后，应立即救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大；
认真保护现场，凡与事故有关的物体、痕迹，不得破坏；
为抢救伤者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。 
（2）、物证收集
现场物证，包括破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等； 
在现场收集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者；
所有物件保持原样，不准冲洗擦拭；
对健康有害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。
（3）、事故事实材料的搜集 
与事故鉴别、记录有关的材料；
A：发生事故的单位、地点、时间；
B：受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工 龄、本工种工龄、支付工资的形式；
C：受害人和肇事者的技术状况，接受
情况；
D：出事当天，受害人和肇事者开始工作的时间、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)； 
E：受害人和肇事者过去的事故记录。
事故发生的有关事实：
A：事故发生前，设备、设施等的性能和质量状况；
B：使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；
   C：有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；
D：关于工作环境方面的情况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况以及工作环境中有毒、有害物质取样分析记录；
E：个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围；
F：出事前受害人和肇事者的健康状况；
G：其他可能与事故致因有关的细节或因素。

（4）、证人材料搜集
要尽快找被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。
（5）、现场摄影
显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。 
可能被清除或被践踏的痕迹，如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。
事故现场全貌。
利用摄影或录像，以提供较完善的信息内容。
（6）、事故图
报告中的事故图，应包括了解事故情况所必需的信息。如：事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。
7、生产安全事故调查中应注意的几个环节

（1）保留事故现场的原始状态
事故现场的原始状态是事故发生原因、经过和后果的客观反映。生产安全事故发生后，事故单位一定要保护好现场，保留现场的原始状态。
（2）调查组尽快进入事故现场 
事故单位应尽快成立调查组，是事故责任人的成员应该回避。进入现场后，为了防止事故的蔓延扩大，应迅速进行现场处置，对已采取的措施进行确认，措施有欠缺的应及时补救。在进行事故现场调查时，首先确认是否移动了现场的设备、物品、残留物等，了解曾进入过现场的人员的情况，并做出详细记录。然后恢复事故现场原状，绘制事故现场图，摄录事故现场及相关证据等影像资料。
（3）确认事故的物证和认证
进行事故现场调查后，尽快确定哪 些残留物为物证，哪 些人为人证。对确定为物证的物品按《企业职工伤亡事故调查分析规则 》的有关规定妥善保存，需进行化学、物理分析的应及时送检。然后清理现场，恢复生产。 
8、搜集物证、认证材料的要求
（1）、事故现场调查
显示事故残迹的物品、痕迹都是重要的物证，是保证对事故进行正确分析的重要依据。在事故现场调查中，搜集物证时要仔细，防止遗漏，特别是事故源点的物证要详细勘查。
现场调查结束后应制作“现场调查记录”。事故“现场调查记录”通常是把 与事故有关联的事实和现场调查的情况记录下来，与绘制的事故现场图、摄录的影像资料等形成事故现场客观的真实写照。一般分三部分编写：
A：事故现场概况。
     事故单位、时间、地点、事故类别;
伤亡者姓名、性别、年龄、工种、工龄、本工种工龄、技术等级、用工形 式；
事故现场保护人员姓名、职业，现场保护情况；
调查起止时间、当时的自然环境情况。

B：事故现场清除前后有关受害人、物的处置情况及勘查人、见证人的签名。
C：事故现场事实描述。
事故发生前伤者作业情况、设备状态；
有关工艺流程、工作指令、操作 规程方面的资料及执行情况；
个人防护措施情况；
事故当事人健康情况；
与事故发生有关的事实情况；
调查过程及采取技术手段的描述；
调查成果的描述 (物证的品种、数量、状态等)；
进行化学、物理分析物品名称、数量和需进行技术鉴定的要求等。
（2）证人材料
把事故的当事人及事故发生前后在场的有关人员对事故发生时看、听、闻到的情况，通过自述、笔录、录音等形式记录下来形成的材料就是证人材料。证人材料是确认事故事实的重要依据之 一。 
证人材料的真实性至关重要。事故发生时，人的记忆较浅，容易忘，或随着时间的增加，人的记忆中主观意念也在增加。因此，要求搜集证人材料的时间距事故发生时间越近越好。 
在搜集材料以前，调查组对需要调查的内容应有个全面的考虑，并拟编成调查提纲，做到心中有数。在调查材料中，需要事故当事人或受伤害人自己写的书面材料称为自述材料，调查人员应就其要写的内容提出要求并与其交底。材料写完后应允许其进行修改和补充，避免写出的材料内容有遗漏或不完全。
另一类是谈话笔录或录音材料，制作这 类材料时，应有1名谈话证明人在场，在征得证人同意后进行。谈话时要尊重证人，消除证人的疑虑，并注意引导。与较重伤员进行谈话时要征得医生同意。证人材料的内容要客观、真实、完整，确是证人的所见所闻。笔录材料完成后，需经证人签认，记录人、证明人要签字。

9、确定事故的事实
通过对事故的调查应确定的主要事实有2个方面：
（1）与事故发生有直接原因的事实

机械、物质或环境的不安全状态是：
A：防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷；[无防护：无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护栏或护栏损坏、（电气）未接地、绝缘不良、局通无消音系统、噪声大、危房内作业、未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏、其他；防护不当：防护罩未在适应位置、防护装置调整不当、坑道掘进、隧道开凿支撑不当、防爆装置不当、采伐、集材作业安全距离不够、爆破作业隐蔽有所缺陷、电气装置带电部分裸露、其他]
B：设备、设施、工具、附件有缺陷；[设计不当，结构不合安全要求：通道门遮挡视线、制动装置有缺陷、安全间距不够、拦车网有缺陷、工件有锋利有毛刺、毛边、设施上锋利倒棱、其他；强度不够：机械强度不够、绝缘强度不够、起重吊物的绳索不合安全要求、其他；设备在非正常状态下运行：设备“带病”运转、超负荷运转、其他；维修、调正不良：设备失修、地面不平、保养不当、设备失灵、其他]
C：个人防护用品用具---防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带，安全帽，安全鞋缺少或有缺陷；[无个人防护用品、用具、所有防护用品、用具不符合安全要求]
D：生产 
(施工)场地环境不良。[照明光线不良：照度不足、作业场地烟雾尘弥漫视物不清、光线过强；通风不良：无通风、通风系统效率低、风流短路、停电停风时爆破作业、瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业、瓦斯超限、其他；作业场所狭窄；作业场地杂乱：工具、制品、材料堆放不安全、采伐时未开“安全道”、其他；交通线路的配置不安全；操作工序设计或配置不安全；地面湿滑：地面有油或其他液体、冰雪覆盖、地面有其他易滑物；贮存方法不安全；环境温度、湿度不当]
不安全行为是： 
A操作错误，忽视安全，忽视警告；(未经许可开动、关停、移动机器；开动、关停机器时未给信号；开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；忘记关闭设备；忽视警告标志、信号；操作错误[指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作；奔跑作业；供料或送料速度过快；机器超速运转；违章驾驶机动车；酒后作业；客货混载；冲压机作业时手伸进冲压模；工作坚固不牢；用压缩空气吹铁屑；其他]
B造成安全装置失效；（拆除了安全装置；安全装置堵塞、失掉了作用；调整的错误造成安全装置失效；其他）
C使用不安全设备；（临时使用不牢固的设施；使用无安全装置的设备；其他）

D用手代替工具操作； （用手代替手动工具；用手清除切屑；不用夹具固定、用手拿工件进行机加工）
 E物体(指成品，半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当；
F冒险进入危险场所； 
（冒险进入涵洞；接近漏料处[无安全设施]；采伐、集材、运材、装车时未离危险区；未经安全监察人员允许进入油罐或井中；未敲帮问顶开始作业；冒进信号；调车场超速上下车；易燃易爆场合明火；私自搭乘矿车；在绞车道行车；未及时了望）
G攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车档板、吊车吊钩)；

H在起吊物下作业、停留； 
I在机器运转时进行加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作； 
J有分散注意力行为； 
K在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用；（未戴护目镜或面罩；未戴防护手套；未戴安全帽；未佩戴呼吸护具；未佩戴安全带；未载工作帽；其他） 
L不安全装束。（在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装；操纵带有旋转零部件的设备时戴手套；对易燃、易爆等危险品处理错误）

（2）与事故发生有间接原因的有关事实主要有
A技术上和设计上有缺陷，包括工业构件、建筑物、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用中存在的问题；
B教育培训不够，或未经培训，缺 乏或不懂安全操作知识； 
C劳动组织不合理； 
D对现场的工作缺乏检查或指导错误； 
E没有安全操作规程或不健全； 
F没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力； 
G单位在落实 《安全生产法 》中未尽的职责。
10、应归档的调查材料

现场调查记录、图纸、照片； 
技术鉴定和试验报告；
物证、人证材料；
直接和间接经济损失材料；
事故责任者的自述材料；
医疗部门对伤亡人员的诊断书； 
发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料； 
注明参加调查组的人员姓名、职务，单位。

（五）事故责任追究
1.有关机关对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分；
2.事故发生单位对本单位负有事故责任的人员进行研究处理；
3.负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。

（六）防范和整改措施
1.防范和整改措施由事故发生单位负责落实;
2.安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门要进行监督检查;

（七）事故处理
1.违法行为惩处
条例对事故发生单位及其主要负责人和其他有关人员、中介机构及其有关人员、有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门及其有关人员、在事故报告和调查处理中的违法行为以及未履行安全生产职责导致事故发生等行为，都规定了惩处措施，包括行政处罚、处分以及刑事责任等。
行政处罚既有财产罚，又有资格罚，目的就在于加大处罚力度，有效地预防事故发生。比如对事故发生单位最高可处200万元以上500万元以下的罚款，对事故相关责任人可处一年年收60﹪–100﹪的罚款；对负有责任的事故发生单位依法暂扣或者吊销有关证照，对其负有事故责任的有关人员，依法暂停或者吊销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。

2.行业处理

《引起铁路行车事故的工程质量责任调查及经济损失赔偿暂行规定》 
参建单位被认定为承担事故全部责任的，承担赔偿费用总额的100%；被认定为承担主要责任的，承担赔偿费用总额的50%以上；被认定为承担重要责任的，承担赔偿费用总额的50%以下；被认定为承担次要责任的，承担赔偿费用总额的30%以下。
3.条例规定
经济处罚
发生一般事故的，处10万元以上20万元以下的罚款；
发生较大事故的，处20万元以上50万元以下的罚款；
发生重大事故的，处50万元以上200万元以下的罚款；
发生特别重大事故的，处200万元以上500万元以下的罚款。
事故发生单位主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员视失职行为轻重处上一年年收入的30%至100%。属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
资质处罚
事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照；对事故发生单位负有事故责任的有关人员，依法暂停或者撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书；事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

案例八

1.事故概况
2００７年１１月２０日８时４４分，湖北省恩施州巴东县野三关镇境内，正在建设的宜万铁路高阳寨隧道Ⅱ线进口发生特别重大坍塌事故，造成现场施工人员４人、３１８国道行驶中的一辆长途客车被埋，事故造成３５人死亡、１人受伤，直接经济损失1498.68万元。

2.事故调查
事故发生后，党中央、国务院领导高度重视，温家宝、周永康、华建敏同志作出重要批示。报经国务院批准，成立由安监总局副局长王德学为组长，安监总局、监察部、铁道部、国资委、全总、湖北省人民政府等单位有关人员组成的调查组，对事故展开调查，同时邀请高检派人参加。调查组专门聘请7名专家参与调查。
经调查组现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理建议，按规定提交了调查报告。经报国务院同意，2008年4月安监总局发文对事故结案。

3.事故分析
该事故是一起生产安全责任事故。

直接原因：隧道洞口边坡岩体在长期表生地质作用下，受施工爆破动力作用，致使边坡岩石沿原生节理面与母岩分离，在其自身重力作用下失稳向坡外滑出，岩体瞬间向下崩塌解体，造成事故发生。

间接原因：
1.设计文件中地质勘察结论与现场实际不符；地质勘察工作深度不够；部分设计措施指导性不够。
2.施工单位超前地质探测工作不到位；施工地质工作存在缺陷；洞口段未严格按照批准的施工方案组织爆破施工；对高边坡防护工程技术措施不到位；火工品管理不符合有关规定。
3.监理单位部分监理人员不具备隧道监理资质；对关键工序未做到旁站监理；监理员违规行使职权；监理基础工作薄弱，履行职责不力。
4.建设单位对勘察设计技术管理不严格；未按规定认真组织和督促相关单位开展隐患排查治理工作；对监理单位的合同履约疏于监管；对项目建设中的日常安全监管不到位。

4.事故处理
行政处罚（个人）：
          施工单位中隧集团副总经理、设计单位铁四院分管院长、监理单位四川铁科总经理、建设单位武汉铁路局宜万指挥部指挥长等在内的２６名责任人员，分别受到党纪政纪处分。
          施工单位：隧道局宜万指挥长、二处总经理按2006年收入的80%进行罚款。二处七公司宜万项目部经理、安质部长、总工、领工员吊销执业资格和岗位证书。
          监理单位：项目总监按2006年收入的80%进行罚款。副总监、分站站长、监理员吊销执业资格和上岗证书。

行政处罚（单位）：
          责成工总向国资委、安监总局作出深刻检查。
          施工单位罚款万元，暂扣中隧二处《安全生产许可证》3个月，解散二处七公司。
         设计单位罚款250万元。
         监理单位罚款200万元。

5.铁道部对责任单位处罚：

事故发生后，暂停施工、监理单位部分项目投标资格，2008年2月25日，在事故原因基本清楚的情况下，发电停止其全部铁路建设项目投标资格。2008年4月26日，发电恢复其投标资格。

案例九:
2007年9月16日21点00分，DH27309次货物列车运行至胶济线昌乐至潍坊西站间K171+688处，因路基坍塌，致使机车及机后1-20位车辆脱轨颠覆，中断行车上行13小时38分，下行28小时02分。构成铁路交通较大事故。

2.事故分析
该施工工点为胶济铁路客运专线殷大路钢筋混凝土框架桥工程，紧靠既有线。原设计先对既有线进行桥箱顶进，完成后再进行客专框架桥的施工。施工单位擅自改变设计方案，先施工新建框架桥的防护桩，并在桩身混凝土灌注完仅1天后，就开始挖基和施工防护挡墙作业，9月16日，基坑开挖至8米，防护挡墙只施工了1.5米，晚20点50分左右，路基出现软泥外涌，之后部分路基开始坍塌，导致事故的发生。

施工单位在本次事故中承担主要责任

偷工减料，工程存在严重质量问题。
擅自变更设计方案。
没有方案擅自施工。
未与设备管理部门签订安全监护协议就擅自施工。
没有落实安全措施。
违规转包工程。
施工安全管理混乱。

9.16事故现场挖出的已倒塌的防护桩
备注：胶济铁路    中铁十八局施工   济南顺达监理

9.16事故桩基复查   钢筋数量严重不足

备注：胶济铁路      中铁十八局施工     济南顺达监理
监理单位在本次事故中承担重要责任
 对施工单位未与设备管理部门签订安全协议，未落实行车限速措施没有督促整改，没有勒令停工。
对施工单位未提报开工报告擅自开挖基坑，没有采取措施及时制止。
对施工单位未按设计方案施工，没有督促整改，没有勒令停工。
对防护桩、护壁实体质量存在偷工减料等严重质量问题未履行监理职责。对养护龄期未到就开挖基坑未及时制止。对挡墙工序严重滞后于开挖作业，存在严重安全隐患未予制止。

建设单位（项目管理机构）承担重要责任

对施工单位违规分包、施工组织设计、安全保障措施等未认真审核，把关不严。
对施工单位一系列严重违规违法行为检查不够，质量监控职责没有落实。
对监理单位履行监理职责情况缺乏督察，致使现场质量安全失控。
对建设管理程序管理不到位。现场无变更设计就擅自改变施工方案的情况；施工组织设计（方案）未批复，现场就开始施工。

设备管理部门承担重要责任

工务部门在明知没有签订安全、监护协议的情况下，没有制止既有线施工，没有落实设备管理部门的基本职责。
工务部门对施工方案及措施落实情况检查不够，存在死角。

3.事故处理
事故损失由施工和监理单位共同承担。
施工单位撤换指挥长，监理单位撤换总监，客专公司指挥长降职、副指挥长撤职。济南局站段、部门和责任人严厉追究。
取消施工单位6次、监理单位3次投标资格。

2009年度铁路建设项目
安全质量承诺书
铁道部：
为适应大规模铁路建设需要，保证公司铁路建设项目参建人员生命安全，保证既有线运输安全，保护国家财产安全，我们将充分发挥集团公司优势，加强对所属企业安全质量管理，杜绝铁路建设项目恶性安全质量事故，减少一般事故，做出如下承诺。 
第一条 我公司及所属企业将严格执行国家法律法规和铁道部有关规章制度，严格按照建设程序组织施工，加强安全质量管理，对建设项目生产安全和施工质量负责。
第二条 我公司及所属企业将切实加强安全质量管理并努力实现下列目标：
1．杜绝生产安全特别重大事故和重大事故；遏制较大生产安全事故。
2．杜绝工程质量特别重大事故；遏制工程质量重大事故。
3．杜绝因建设引起的特别重大和重大铁路交通事故；遏制因建设引起的较大铁路交通事故。
第三条 除因全国性或区域性不可抗拒自然灾害造成的事故外，我公司及所属施工单位如发生生产安全事故、铁路交通事故、工程质量事故后，将按国家法律法规以及相关规定承担责任，赔偿经济损失，对发生相关事故的所属施工单位（工程局）领导和相关人员作出处理（处理结果报铁道部），并承诺如下： 
1．发生特别重大生产安全及铁路交通事故、死亡30人以上特别重大质量事故的，自事故发生之日起，公司及所属各施工单位3～6个月内放弃参与铁路建设项目施工投标。
2．发生重大生产安全及铁路交通事故、死亡30人（不含）以下特别重大质量事故的，自事故发生之日起，公司及所属各施工单位1～3个月内放弃参与铁路建设项目施工投标。
3．本年度内发生五起较大生产安全及铁路交通事故、重大工程质量事故的，自第五起事故发生之日起，公司及所属施工单位1～3个月内放弃参与铁路建设项目施工投标。
本承诺书2009年1月1日起生效。
我们将严守承诺，并请铁道部根据事故性质酌情处理。
		       			                    
                                                      （公司公章）
                   
                                                            年   月   日
2009年度铁路建设项目
安全质量责任书
甲方：                 
乙方：                 
针对当前铁路建设安全存在的突出问题，为加强建设项目安全质量管理，充分发挥建设单位核心作用，减少安全质量事故，根据国家和铁道部有关规定，经协商，签订本责任书。
第一条 责任范围
1.1 __________________建设项目安全质量责任目标。 
第二条 责任目标
2.1 生产安全
杜绝生产安全特别重大事故和重大事故；
遏制较大生产安全事故；
减少一般生产安全事故。
2.2 工程质量
杜绝工程质量特别重大事故；
遏制工程质量重大事故和大事故；
减少工程质量一般事故。
2.3 铁路交通
杜绝因建设引起的特别重大和重大铁路交通事故；
遏制因建设引起的较大铁路交通事故；
减少因建设引起的一般铁路交通事故。
第三条 责任内容
3.1 严格执行国家法律法规和铁道部有关规章制度，对建设项目安全质量负责。
第四条 责任承诺
4.1  重大及以上生产安全事故、铁路交通事故和特别重大质量事故
4.1.1事故发生10日内，铁路局主要领导向铁道部提交书面检查并主动提出处分请求，铁路局分管建设领导向铁道部提交辞职报告；客运专线公司主要领导和分管领导提交辞职报告。
4.1.2 铁道部建设管理司、设计鉴定中心、工程管理中心主要负责人向铁道部提出处分请求。
4.1.3 铁道部按规定对施工、勘察设计、监理单位及人员资质或资格进行相应处罚。
4.2 较大生产安全事故、铁路交通事故和重大质量事故
4.2.1事故发生10日内，铁路局分管建设领导、客运专线公司主要领导向铁道部提交书面检查，发生两起事故后提出处分请求并没收年度风险抵押金。
4.2.2 铁道部按规定对施工、勘察设计、监理单位及人员资质或资格进行相应处罚。
4.2.3 一年内发生三起及以上的，比照4.1.1办理。
第五条 其他内容
5.1  因全国性或区域性不可抗拒自然灾害造成的事故不追究责任。
5.2 本责任书自2009年1月1日起生效。
5.3 本责任书正本一式2份，双方各执1份;副本一式6份，双方各执3份。

甲方代表			       乙方代表
  （签章）				 （签章）
    年   月   日                         年   月   日

谢  谢  !

铁道部工程质量安全监督总站 
   安全监督处         李    强
电话       71350       传真       71330

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