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一般诊疗技术操作规程

  
评论: 更新日期:2019年01月21日

胸腔穿刺术 
1. 目的 
常用于检查积液的性质、给药、抽脓,或为了减轻积液所致的压迫症状和预防胸膜粘连。 
2.适应症 
(一)抽液帮助临床诊断,以明确病因。
(二)放液: 
1)结核性渗出性胸膜炎积液过久不吸收或发热持续不退者;
2)肺炎后胸膜炎胸腔积液较多者;
3)外伤性血气胸。
(三)胸腔内注入药物。
3.操作方法
(一)对精神紧张的病员,在胸穿前半小时给小量镇静剂或可待因003g,嘱患者术中避免咳嗽和转动。 
(二)嘱病员反坐在靠背椅上,面朝椅背,双手平放在椅背上缘,头伏于前臂上。病重不能起床者,取半坐半卧位,可行侧胸穿刺。
(三)可选择胸部叩诊最实的部位为穿刺点。如有大量积液,可任选肩胛骨下第七至第九肋之间隙、腋中线第六或第七肋间隙、腋前线第五肋间隙。包裹性积液可结合X线或超声波检查决定。
(四)以2%碘酊和70%酒精消毒穿刺部位皮肤后,术者须戴口罩及无菌手套,盖上消毒洞巾,然后在穿刺点肋间的下肋骨上缘注入适量的1%普鲁卡因溶液,深达胸膜。 
(五)左手食指和中指固定住穿刺点皮肤,将针尾套上有橡皮管和附有钳子的穿刺针沿肋骨上缘慢慢刺入,待觉得胸膜壁层被穿过,针头抵抗感消失后,取注射器接于像皮管,除去钳子,抽吸胸腔内积液,盛在消毒量杯中,以便记录和化验。 
(六)放液毕,拔出穿刺针,盖以无菌纱布,用胶布固定。
4.注意事项 
(一)放液不要过多、过速,一般第一次不要超过600ml,以后每次不要超过1000ml,诊断性抽液50—100ml即够。
(二)穿刺和抽液时,应随时防止空气进入胸腔。 
(三)术中不断观察病员,如发现头晕、苍白、出汗、心悸、胸部压迫感和剧烈疼痛、昏倒等胸膜过敏现象,或连续咳嗽、吐泡沫状痰等抽液过多现象时,应立即停止放液,并注射1∶1000肾上腺素0.3—0.5ml。
人工呼吸术 
1.目的 
人工呼吸术是在病人呼吸受到抑制或停止,心脏仍在跳动或停止时的急救措施。此时以借助外力来推动隔肌或胸廓的呼吸运动,使肺中的气体得以有节律的进入和排出,以便给予足够的氧气并排出二氧化碳,进而为自主呼吸的恢复创造条件,力争挽救生命。
2.适应症 
(一)溺水或电击后呼吸停止。 
(二)药物中毒,如吗啡及巴比妥类中毒。 
(三)外伤性呼吸停止,如颈椎骨折脱位,压迫脊髓者。
(四)呼吸肌麻痹,如急性感染多发性神经炎、脊髓灰质炎,严重的周期性麻痹等。 
(五)颅内压增高,发生小脑扁桃体疝或晚期颞叶钩回疝有呼吸停止者。 
(六)麻醉期中麻醉过深,抑制呼吸中枢,或手术刺激强烈,发生反射性呼吸暂停,或使用肌肉松弛药后。 
3.方法 
人工呼吸的方法甚多,但以口对口呼吸及人工加压呼吸效果最好。故在呼吸停止、尤其是循环骤停的抢救中,应首先选用。 
术前措施:施术前应迅速检查,消除患者口腔内之异物、粘液及呕吐物等,以保持气道畅通。 
(一)口对口人工呼吸法:此法简单、易行、有效。它不仅能迅速提高肺泡内气压,提供较多的潮气量(每次约500—1000ml),而且还可以根据术者的感觉,识别通气情况及呼吸道有无阻塞。同时,该法还便于人工呼吸术及心脏按压术的同时进行。 
1)操作步骤: 
(1)病人仰卧,术者一手托起病人的下颌并尽量使其头部后仰。
(2)用托下颌的拇指翻开病人的口唇使其张开,以利吹气。
(3)于病人嘴上盖一纱布或手绢(或不用),另一手捏紧病人的鼻孔以免漏气。 
(4)术者深吸一口气后,将口紧贴病人的口吹气,直至其上胸部升起为止。 
(5)吹气停止后,术者头稍向侧转,并松开捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺弹性回缩作用,自然出现呼吸动作,病人肺内的气体则自行排出。 
(6)按以上步骤反复进行,每分钟吹气14—20次。
2)注意事项: 
(1)术中应注意患者之呼吸道通畅与否。 
(2)人工呼吸的频率,对儿童婴儿患者可酌情增加。 
(3)吹气的压力应均匀,吹气量不可过多,以500—1000ml为妥。用力不可过猛过大,否则气体在气道内形成涡流,增加气道的阻力,影响有效通气量;或者因压力过大,有使肺泡破裂的危险,以及将气吹入胃内发生胃胀气。 
(4)吹气时间忌过短亦不宜过长,以占一次呼吸的三分之一为宜。 (5)如遇牙关紧闭者,可行口对鼻吹气,方法同上,但不可捏鼻而且宜将其口唇紧闭。 
(二)举臂压胸法:此法也是较为简单有效的方法。病人潮气量可达875ml,仅次于口对口呼吸法。 
(1)病人仰卧,头偏向一侧。肩下最好垫一块枕头。 
(2)术者立(或跪)在病人头前,双手捏住病人的两前臂近肘关节处,将上臂拉直过头,病人胸廓被动扩大形成吸气,待2—3秒钟后,再屈其两臂将其放回于胸廓下半部,并压迫其前侧方向肋弓部约2秒钟,此时胸廓缩小,形成呼气。依此反复施行。
2)注意事项: 
(1)病人应臵于空气流通之处。
(2)病人衣服须松解,但应避免受凉。 
(3)如病人口中有呕吐、血液、痰液等,应迅速予以清除;有义齿者,应当取出。必要时,将其舌以纱布包住拉出,以免后缩阻塞呼吸道。  (4)呼吸速度,以14—16次/分为宜,节律均匀。
(5)压胸时压力不可过大,以免肋骨骨折。
(三)仰卧压胸人工呼吸法: 
1)患者仰卧,背部垫枕使胸部抬高,上肢放于体侧。
2)术者跪于患者大腿两则,以手掌贴于患者两侧肋弓部,拇指向内,余四指向外,向胸部上方压迫,将气压出肺脏,然后松手,胸廓自行弹回,使气吸入。 
3)如此有节奏地进行,每分钟按压18—24次为宜。
(四)俯卧压背人工呼吸法: 
1)患者俯卧头向下略低,面转向一侧,两臂前伸过头。
2)施术者跪于患者大腿两则,以手掌贴于患者背部两侧肋弓部,拇指向内,余四指向外,压迫背部下后方两侧。每分钟18—24次。 注:压胸或压背呼吸法过去常用,但因潮气量很小,其效果远较口对口及举臂压胸呼吸法为差,故目前已很少用。 
(五)膈神经刺激法,应用毫针及电子仪器刺激膈神经,使膈肌产生节律性收缩,从而达到节律性呼吸的目的。 
方法:以一寸半毫针刺入膈神经刺激点。该点位于胸锁乳突肌前沿的中点,颈总动脉搏动处,亦即人迎穴部位,向下方刺达横突再退出少许,接上68型治疗仪,以两侧人迎穴作为一对电极。也可在人迎穴旁再插一毫针,与人迎穴作为一对电极,两侧共两对电极。一般治疗仪的Ⅱ、Ⅲ频率,通电后即出现膈式呼吸。呼吸频率及深浅,可通过调节强度的旋钮来控制。 
(六)加压人工呼吸法:常用的有以下两种: 
1)简易呼吸器法:简易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管等部分组成。呼吸囊由内外两层构成,内层是泡沫塑料,外层是由特制的乳胶制造的。呼吸囊有弹性,挤压后能自动恢复原形。呼吸囊入口处装有单向进气活瓣相接,挤压时空气由此而出。在进气活瓣处装有另一活瓣,放松囊时进入空气;其前出口处与另一气活瓣相接。挤压时空气由此而出。在进气活瓣处装有另一侧管,可接氧气;呼吸活瓣处亦装有一侧管,可与面罩、气管插管或气管切开套管相连,挤压呼吸囊时,使病人吸入空气(或氧气);放松呼吸囊时则呼气,并通过呼吸活瓣而排至大气中。本法一次挤压可有500—1000ml的空气进入肺。简易呼吸器轻巧便于携带,特别适用于现场抢救及基层医疗单位。  2)空气麻醉机法:空气麻醉机的构造有面罩、螺纹管、呼吸囊、单向的吸入及呼出活瓣。应用时用面罩罩住病人的口鼻,托起下颌,有节律地(14—16次/分)挤压折叠风箱即可达到加压人工呼吸的目的,每次挤压可进入气体500—1500ml。亦可将衔接管接压气管插管或气管切开套管上行加压呼吸,效果很好。 
腹腔穿刺术 
1.目的 
采取腹水标本常规化验、培养、脱落细胞检查、染色体检查等以助诊断和鉴别诊断,或注入药物以进行治疗和抽改腹水以减轻症状。 
2.禁忌症 
(一)结核性腹膜粘连时不可穿刺。 
(二)疑有卵巢囊肿或多房性包虫病可能者不能穿刺。
(三)肝昏迷者不可穿刺。
3.操作步骤 
(一)穿刺前排空小便,患者作卧位或坐位。
(二)穿刺点一般在脐、髂前上棘连线外1/3和中1/3交点,或脐与耻骨之间腹白线中点旁4—5cm处(通常选用左侧)。
(三)常规局部消毒铺洞巾和局麻。 
(四)以腹腔穿刺针逐步刺入腹壁,待穿透腹壁、针锋阻力消失时,可用针筒抽取或引出少许腹水于消毒试管中备验。然后于穿刺末尾接以橡皮管,引腹水于地上的器皿中。如试验穿刺,用50ml注射器连于1号针头上,自麻醉点刺入,抽50—100ml。 
(五)放液完毕,拔出穿刺针,盖上消毒纱布,以胶布固定。大量放液后需用多头带将腹部包扎。 
4.注意事项 
(一)放腹水速度要慢。消毒前,以宽布带缚于上腹部。当腹水流出时,将布带渐拉紧,以免腹内压突然下降,引起内脏血管扩张发生休克。  (二)放腹水前后测血压、腹围,复查腹部体征,以便观察病情变化。  (三)放腹水过程中,注意患者脉搏、血压,若有面色苍白、出冷汗、心慌,应立即停止抽液,并作相应处理。 
(四)大量放腹水可引起休克或昏迷、水与电解质紊乱、血浆蛋白质丢失等严重并发症,故除特殊情况外,一般不予放液。初步放液一般不宜超过3000ml,以后每次不可超过5000ml。 但有腹水浓缩回输设备者不在此限。 
(五)腹腔注射药物要慎重,很多药物不宜作腹腔注射,抗菌素中以卡那霉素及四环素为妥。 
(六)放腹水时若流不出,可将穿刺针稍移动或稍变动体位。
(七)腹穿后平卧休息,使腹穿孔向上,以免腹水继续漏出。
(八)注意无菌操作,以免腹腔感染。 
骨髓穿刺术  
1.目的 
(一)诊断方面:各种白血病、原发性贫血症、血小板减少性紫瘢、多发性骨髓瘤、黑热病、疟疾、伤寒、败血症等疾病的诊断和鉴别诊断。  (二)治疗方面:作为药物或多量液体的输入途径。如葡萄糖、生理盐水、血浆、血液、骨髓、青霉素等药的输入。 
2.适应症 
(一)血液病时观察骨髓以指导治疗。 
(二)急性传染病、败血症或某些寄生虫病如黑热病、疟疾病等,当诊断需要时,可作骨髓液细菌培养或涂片找寄生虫。
(三)网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。
3.禁忌症 血友病者忌骨穿。
4.操作步骤 
(一)髂前上棘穿刺:其优点为此处骨面较宽平,易固定且安全,唯骨质较硬,施术时较费劲,此部位最常用。 
1)病员仰卧,有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部非常膨隆者,可取半侧卧位。
2)在髂前上棘后约1cm处为穿刺点,用2%的碘酊和70%酒精消毒皮肤,戴无菌手套、铺洞巾。 
3)用1%普鲁卡因局部麻醉,深达骨膜。
4)将骨穿针的固定器固定于离针尖15cm处。 
5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面侧,捏紧皮肤,右手持穿刺针与骨面垂直,边旋边推进约1、5cm,一般可达骨髓腔。否则,可谨慎再钻入少许,拔出针芯,以10ml注射器吸取骨髓液约0、2—0、3ml,制髓片5—10张。如穿刺针已进入骨髓腔而抽不出骨髓液时,可能因针腔被骨屑或骨膜片堵塞,此时可重新插上针芯,再深钻一些或旋90°或270°,见针芯 有血迹时,再试抽取。 
6)取得标本后,将穿刺针连同针芯一并拔出,以手指按压2—3分钟,盖上消毒纱布,并以胶布固定。 
(二)髂后上棘穿刺:其优点为术者在病人背后操作,可使病人减少恐惧;此处骨松质较厚,骨髓液量多,不但穿透机会少,且易成功。 病人俯卧或仰卧,髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨两侧;或以髂骨上缘下6—8cm、脊柱旁开2—4cm之交点为穿刺点。穿刺方向应与背面垂直并稍向外侧倾斜,余同髂前上棘穿刺。 
(三)脊椎棘突穿刺:其优点为安全且可减少病人恐惧,缺点为穿刺点面积太小,不易准确刺入。 
病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅上(同坐位胸穿),  穿刺点在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之顶点或旁侧。注意穿刺方向因部位而异;如穿刺点为第十一、十二胸椎棘突顶点,穿刺针应与脊柱成45°—60°角(因该二棘突在病人站立时向下后方);如穿刺点为第一腰椎,则可与脊椎垂直刺入;如穿刺棘突旁,当与棘突成45°角,余同髂前上棘穿刺。 
(四)胸骨穿刺:优点为骨面平薄,骨髓液较丰富,能比较正确地反映骨髓增生情况,当其它部位穿刺失败时,可尽量采用此法。缺点为其后方有心脏和大血管,手术不慎,危险较大,且易引起病人恐惧。 病人取仰卧位,用枕头将胸部稍垫高。穿刺部位在第一或第二肋间的胸骨中线上。针尖长度应固定在1cm左右(小儿02—06cm),左手食、拇指按定胸骨两侧,右手将针垂直刺入穿刺点皮肤达骨膜,然后使针与胸骨成30°—45°角慢慢旋入骨内,用力勿过猛以免穿透骨内板,待针尖阻力减低,即达髓腔,再旋穿刺针尖斜面向下,进行抽吸。注意穿刺深度最多不可超过15cm,余同髂前上棘穿刺。 
5.注意事项 
(一)术前应作凝血时间检查,有出血倾向者,操作时应特别注意。 (二)注射器与穿刺针必须干燥,以免溶血。
(三)穿刺针进入骨质后,避免摆动过大,以免折断。
(四)涂片时抽吸髓液量勿过多,以免被周围血所稀释,若同时得作细胞计数或培养者,应在涂片抽液后,再次抽1—16ml,不可两次做一次抽吸。 
(五)骨髓液抽出后,应立即涂片,否则会很快凝固使涂片失败。  心包穿刺术  
目的:   
1、明确心包积液的病因。   
2、抽取心包积液,以解除填塞症状。  
3、心包腔内注入药物。  
适应症:    
心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病原;有心包填塞时,穿刺抽液以减轻症状;化脓性心包炎时,穿刺排脓、注药   
用物准备:   
常规消毒治疗盘;无菌心包穿刺包,内有心包穿刺针(针座接胶管),5毫升和50毫升注射器,7号针头,血管钳,洞巾,纱布;其它用物如1%普鲁卡因,无菌手套,试管,量杯等;备用心电图机,抢救药品,心脏除颤器和人工呼吸器。  
操作方法:   
1、术前作普鲁卡因皮试。向病人说明穿刺目的,消除紧张情绪,必要时给镇静剂。   
2、病人取半卧位,检查血压和心率,并作记录。  
3、穿刺部位:   
(1)剑突下与左肋缘相交的夹角处;   
(2)左侧第五肋间,心浊音界内侧1—2厘米处。   
4、常规皮肤消毒,打开穿刺包及无菌手套,协助医师穿刺。   
5、术者铺巾,局麻后,持穿刺针并用血管钳夹紧胶管按选定部位及所需方向缓慢推进。当刺入心包腔时,感到阻力突然消失,并有心脏搏动感,即固定针头,助手协助抽液。   
6、抽液完毕,若需注入药物,将事先准备好的药物注入后拔出穿刺针,局部盖以纱布,用胶布固定。  
注意事项:   
1.严格掌握适应证。因此术有一定危险性,应由有经验医师操作或指导,并应在心电图监护下进行穿刺,较为安全。   
2.术前须进行心脏超声检查,确定液平段大小与穿刺部位,选液产段最大、距体表最近点做为穿刺部位,或在超声显像指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。  
3.术前应向患者作好解释,消除顾虑,并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服安定10mg与可待因0.03g。   
4.麻醉要完善,以免因疼痛引起神经原性休克。   
5.抽液量第一次不宜超过100-200ml,以后再抽渐增到300-500ml。抽液速度要慢,过快、过多,使大量血回心可导致肺水肿。   
6.如抽出鲜血,立即停止抽吸,并严密观察有无心包填塞出现。   7.取下空针前夹闭橡皮管,以防空气进入。   
8.术中、术后均需密切观察呼吸、
 

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