（一）事故经过
    某年12月25日某厂劳动服务公司进行丙酮氰醇设备开工前的准备工作，给风泵向管道内反吹高压风，并卸开3号阀门处法兰盘以检查管道是否通畅。当法兰盘卸开时，氢氰酸由脱氰塔经1号、2号阀门漏向被检查的管道，并被高压风吹向3号阀门处，从卸开的法兰盘喷出，喷洒到刘某身上，下风侧距法兰盘喷出口20m左右处有2名工人亦因吸入氰化氢而中毒。另有3名工人在抢救上述中毒患者的过程中，因皮肤沾染和呼吸道吸入氰化氢而中毒。刘某终因中毒严重抢救无效而死亡。
    （二）分析
    该事故的发生原因，主要是生产管理者认为脱氰塔不存在氢氰酸，未想到氢氰酸会被高压风吹向3号阀门，会从卸开的法兰盘喷出。因为没想到，所以未采取任何防护措施。加之操作工是从农村招收的合同工，对所接触的毒物缺乏认识，不懂得如何防护。事故发生后惊慌失措，不会自救互救，以致造成1人死亡，5人中毒的严重事故。
    （三）防范措施
    ①生产指挥者心中无数，就不能指挥生产，应予撤换
    ②操作工（包括临时工、民工）上岗前必须接受防毒知识的培训教育。③对于确有危险的操作，事先应做好充分急救准备。