3　典型病例

    患者，女， 33岁。自2006年4月3日起在该公司从事开炼机工作，接触PVC和有机锡，每日工作12 h，工作时戴纱布口罩。2006年8月8日，出现头痛、发热，在附近诊所治疗后体温降至正常; 8月10日晚患者出现意识模糊、不能入睡，胡言乱语，进食少，并逐渐加重，入当地综合医院精神病科，经对症治疗好转。8月17日，出现眼球上翻、四肢抽搐，呈阵发性发作，每次发作持续2~3 min，一日发作10余次伴意识不清，不进食，治疗未能缓解，于8月20日转神经内科治疗。患者既往体健，无癫痫、高血压及心脑血管疾病史。入院查体: T 37•8℃， P 52次/min， R 14次/min， BP125/74mm Hg;昏迷，被动体位，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈抵抗，四肢肌张力正常，肌力检查不合作，双侧膝反射(++)，双侧巴彬斯基征(±)，双侧克匿格氏征(+)。心肺(-)。实验室检查:血钾2•22 mmol/L (2006年8月21日);肝功能， ALT 145 U/L， AST 81 U/L，γ-GT 81U/L， LDH 276 U/L;头部CT示脑白质密度减低; MRI检查示双侧大脑半球弥漫白质病变，考虑脱髓鞘病变。

    入院诊断为中毒性脑病，低钾血症。经重症监护，吸氧、脱水剂、大剂量糖皮质激素治疗脑水肿、止痉、补钾、护肝等急救对症治疗，患者意识转清，生命体征平稳。仍有记忆障碍、共济失调、肌无力，继续住院治疗。

　　4　讨论

    近年来，甲基锡化合物替代铅盐类稳定剂在塑料行业得到了广泛的应用。该稳定剂除具有早期着色、长效稳定性的优点外，而且具有良好的二次加工性，并且克服了铅毒污染环境和危害生产者健康的缺点，被称为聚氯乙烯加工“绿色助剂”。有机锡化合物种类繁多，其毒性及毒作用靶器官差别很大。但是，由于工艺控制技术难度较高，甲基锡稳定剂在合成过程中，往往含有多种杂质。三甲基氯化锡是甲基锡稳定剂的主要杂质之一，也是引起职业中毒的主要原因。其毒性高，常温下可挥发，通过呼吸道、消化道进入体内。本次事故现场环境通风不良，事发时间属高温季节，因此即使用量较少，也能引起中毒。调查中发现，甲基锡材料供应商仅以锡含量为惟一技术标准(达到20%即可满足工艺需要)，不能提供原料的构成成分。两次送检(不同批次)的硫醇甲基锡，经质谱定性分析，所含成分均有较大差别。此为可能发生职业中毒的最大隐患。

    三甲基氯化锡主要作用中枢神经系统，靶器官是边缘系统和小脑，并可引起低血钾。此外，肝功能也可出现一定损伤。值得注意的是，有机锡中毒往往具有1~5 d的潜伏期，早期可仅为轻度类神经症状或兴奋表现，症状无特异性，容易误诊。本文介绍的典型病例即先被诊断为精神病，给予精神病药物治疗。根据推断，本次事故的3名患者发生中毒的时间在同一天，但因潜伏期有差异，早期症状无特异性，在发病初始并未考虑到职业因素，后根据职业接触史、临床表现及现场调查及原材料检测，依据GBZ26—2002《职业性急性三烷基锡中毒诊断标准》和GBZ76—2002《职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准》， 3名患者均诊断为职业性急性重度有机锡中毒(三甲基氯化锡所致)。

    本次事故提示，有机锡中毒引起的中毒性脑病后果严重，无特效解毒办法，故预防为重中之重。首先是生产中选用成分已知的、无毒或低毒的有机锡化合物原料，加强管理，确保原料安全。硫醇甲基锡成品的毒性高低取决于“三甲”的含量，国内报道的多起事故均为硫醇甲基锡中三甲基氯化锡含量偏高所致。其次，生产环境中应配备通风排毒设施，尤其在夏季高温作业时，有机锡挥发增多，使机体吸收增加;国家应制订三甲基氯化锡的检测标准，定期监测车间空气。

    再者，关键岗位应配戴防毒口罩。有文献认为，定期检测血钾有助于及时发现过量接触人群，可作为预防性监测的早期敏感指标，以杜绝此类事故的发生。