2006年5月初，江山市有2家U-PVC胶粘剂生产行业相继发生职业性亚急性1， 2-二氯乙烷重度中毒事件，2名中毒工人因抢救无效死亡，现报道如下。

    病例资料

    病例1　徐某，女， 39岁，系江山市某胶粘剂厂工人。2006年3月1日起进厂，主要是从事胶水灌装、盖罐盖与装箱工作。每日工作8小时，其中每天封盖作业3小时左右，装箱作业约5小时。之前，未从事过相关工作。

    患病与诊治经过：4月7日感觉乏力、行走不稳、头晕，到当地医务所治疗，经输液后自觉好转第2天又上班。

    4月27日又出现头晕、行走不稳、情绪不稳定等症状，于4月30日到江山某医院进行脑CT检查，显示:大脑及小脑半球广泛脱髓鞘改变。5月4日至某医院作进一步诊治，当日病人神志清楚，主要表现为“共济失调、情绪不稳”，做头颅MRI (核磁共振)发现:脑白质弥漫性T1W低信号、T2W高信号灶，考虑为“中毒性脑病”而收入住院治疗。5月21日出现抽搐、小便失禁等，头颅MRI示病人患有广泛性脑水肿改变。5月22日患者出现持续抽搐； 13时10分突发意识障碍； 13时30分呈深昏迷状态，无自主呼吸，疼痛感消失； 16时30分转入、ICU病房。后经抢救治疗无效死亡。事后经有资质的某职业病诊断机构诊断为职业性亚急性1， 2-二氯乙烷重度中毒(中毒性脑病)。

    病例2　江某，女， 31岁，系江山市某化工有限公司工人。

    2006年2月20日起进该公司，主要是从事胶水灌装、盖罐盖与装箱工作。每日工作8小时，其中每天封盖、装箱作业各4小时左右。

    患病与诊治经过:患者于3月18日出现头晕、头痛症状，未引起重视，直至4月下旬又出现恶心、呕吐症状，遂于4月25日、27日先后到江山市卫生院、衢州市某医院就诊，未作明确诊断。5月3日转往衢州市某医院就诊，怀疑中毒性脑病，要求病人住院但遭拒绝。此后病人辗转于萧山、杭州等医院治疗，症状无缓解。5月8日凌晨，从杭州某医院转回衢州市某医院住院治疗。当时病情已十分严重，后经抢救无效死亡。经有资质的某职业病诊断机构诊断为职业性亚急性1，2-二氯乙烷重度中毒(中毒性脑病)。两单位均未发现其他类似症状病人。

    劳动卫生调查

    1　某胶粘剂厂　该厂主要从事U-PVC胶粘剂生产， 2004年9月开工，年产量270吨，现在职工8人，其中生产工人6人(配料工2人，灌装工4人)，生产工艺流程如图1。

图1　生产工艺流程