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职业健康检查委托书

		点击数：	更新时间： 2020年11月16日
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金华市职业健康检查委托书
1、	委托单位（用人单位）：                                           
2、	联系人：                           联系电话：
3、	职业病危害因素名称：粉尘、化学物质、高温、噪声、电离辐射、其他。
4、	体检类别：上岗前、在岗期间、离岗时、应急健康检查。
5、	体检日期：201   年     月     日。       
6、	体检单位联系人：胡建林               电话：82339041（15088205716）
7、	体检人数：      人。以《浙江省医疗服务价格手册》为依据，本次健康检查费用，
合计：         元。
8、	体检项目：粉尘：内科常规、血常规、尿常规、心电图、肝功能、肺功能、胸片。
  化学物质：内科常规、血常规、尿常规、肝功能、心电图、B超。
 高温：内科常规、血常规、尿常规、肝功能、空腹血糖、心电图。
噪声：内科常规、五官、血常规、尿常规、肝功能、心电图、电测听。
电离辐射：内科常规、眼科、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图、腹部B超、裂隙灯、外周血淋巴细胞染色体畸变分析。
特殊增加项目： 铅：血铅、CP；  有机磷：胆碱脂酶； 
9、	体检依据：《中华人民共和国职业病防治法》、《职业健康监护管理办法》、
《职业健康检查项目及周期》、《中华人民共和国国家职业卫生标准》GBZ188—2007
10、委托方应在体检前提供职业健康检查所必须的资料：用人单位基本情况；职业病危害因素种类和接触人数（表格式的人员名册姓名、性别、年龄、工种、工龄、职业病危害因素名称）；职业危害因素检测的浓度和强度；产生职业病危害因素的生产技术、工艺和原材料；职业病危害和防护措施；应急救援设施；对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责；并负责受检者的身份确认。
11、委托方准备工作：在委托前由用人单位填写好职业健康体检委托书、用人单位基本信息、职业健康检查劳动者信息；劳动者本人填写好职业健康检查登记表，劳动者签名用人单位盖章。
12、体检单位在体检结束后一个月内出具体检报告。委托方在收到健康检查结果报告后，一周内负责将体检结果反馈给劳动者。
13、费用支付：用人单位（委托方）在签订体检委托协议时，一次性付清健康检查的费用。
 委托单位（盖章）                         体检单位（盖章）：金华市职业病防治所
201  年   月   日                              201   年   月   日
（该协议书一式二份）
*职业健康检查劳动者信息表
用人单位名称：                                                       
通讯地址：                                       邮编：            
联系人：                职务：                  联系电话：                
体检类别：□上岗体检  □在岗体检  □离岗体检  □应急体检
序号	姓  名	性别	年龄	接害
工龄	工 种	职业病危害因素名称	联系电话
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
							
用人单位（盖章）：                               年    月    日
用人单位基本信息

*单位名称（盖章）：                                                         
*组织机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 必填    *邮编：                
*通讯地址：       市（县）        镇（街道）                               
*联系人：                                    *电话：                        
*职工总人数：        *其中女工数：          
*生产工人总数：       *其中生产女工数：         
*接触有毒有害作业人数：        *其中接触有毒有害女工人数：         
一、*经济类型：
1. 国有经济：
□国有企业        □国有独资公司        □国有股份有限公司       □国有联营企业   □国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业            □其他国有联营企业 
□国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司  
2. 集体经济：
□集体企业        □集体联营企业        □集体股份有限公司       □股份合作企业  □以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业             □其他集体联营企业  
3. 私有经济：
□私营独资企业      □私营合伙企业     □私营有限责任公司     □私营股份有限公司        □其他企业
4. 港澳台经济：
□合资经营企业    □合作经营企业   □港澳台商独资企业   □港澳台商投资股份有限公司
5. 外商经济：
□中外合资经营企业   □中外合作经营企业   □外商独资企业    □外商投资股份有限公司
二、*行业：
01煤炭：□煤炭开采和洗选业  
02石油：□石油和天然气开采业
03电力：□电力、热力的生产和供应
04核工业：□核燃料加工     □核辐射加工     □核力发电
05冶金：□黑色金属矿采选业     □黑色金属冶炼及压延加工业□炼焦
06有色金属：□有色金属矿采选业     □有色金属冶炼及压延加工业  
07机械：□金属制品业     □通用、专业设备制造业  
08电子：□计算机及其他电子设备制造业  
09兵器：□武器弹药制造  
10船舶：□船舶及浮动装置制造  
11化工：□化学原料及化学品制造业  
12医药：□医药制造业
13铁道：□铁路运输设备制造  
14交通：□交通运输设备制造业     □交通运输业  
15建材：□非金属矿采选业       □非金属矿物制品业          □建筑材料生产专用机械制造
□建筑用工程用机械制造          □电车制造          □水、煤气的生产和供应
16建设：□建筑业      □城市公共交通业      □房地产业
17地质矿产：□其他采矿业       □地质勘查业
18水利：□水利、环境和公共设施管理业
19农业：□农、林、牧、渔业  
20森林工业：□林业
21轻工：□采盐     □农副食品加工业     □皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品    □制造业
22纺织：□纺织业   □化学纤维制造业     □纺织专用设备制造
23航空航天：□航空、航天及其他专用设备制造      □航空航天器制造
24商业：□仓储业、批发和零售  
25邮电：□通讯设备制造       □邮政业
26石化工业：□石油加工  
27回收加工业：□废弃资源和废旧材料回收加工业  
28其他：□航空运输        □住宿和餐饮业        □金融业       □租赁和商务服务业    □科学研究和技术服务     □居民服务和其他服务业     □教育  □卫生、社会保障和社会福利业     □文化体育和娱乐业     □公共管理和社会组织      □国际组织
三、*企业规模：
行业名称	指标名称	计算单位	□大型	□中型	□小型
工业企业	从业人员数
销售额
资产总额	人
万元
万元	2000及以上
30000及以上
40000及以上	300-2000以下
3000-30000以下
4000-40000以下	300以下
3000以下
4000以下
注：加*的必填；大型和中型企业须同时满足所列各项条件的下限指标，否则下划一档。

四、*职业健康监护情况
职业危害因素名称	接触
人数	应检
人数	实检
人数	疑似职业病人数	调离
人数	禁忌证
人数

体检日期：     年    月     日

*填写单位（盖章）：                              *法定代表人：

*填写人：                                        *填写日期：    年   月   日

职业健康检查登记表
姓名：               性别：       电话（手机）：                       
婚姻状况：            身份证号码：                                 
联系地址：                                                       
用人单位：                                                           
工种：            总工龄：      年    接害工龄：    年
危害因素种类和名称：                      
一、职业史（由受检人本人填写）
起止日期	工作单位	车  间	工  种	有害因素	防护措施
					
					
					
二、既往史                                                       
三、急慢性职业病史：
  病名：            诊断日期：            诊断单位：              
  是否痊愈：                                                           
四、月经史：（初潮、经期/周期、停经年龄）                         
五、生育史：现有子女        人，流产       次，早产        次
            死产       次，  异常胎     次
六、烟酒史：不吸烟，经常吸       包/天、共         年；
            不饮酒、偶饮酒、经常饮       ml/日、共      年；
七、症状： 头疼口头晕口头昏口失眠口记忆减退口低热口盗汗口眼痛口羞明口嗅觉减退口流鼻血口耳鸣口耳聋口口渴口牙疼口  口腔异味口咽痛口胸闷口胸痛口咳嗽口咯血口哮喘口恶心口呕吐口皮疹口关节痛口等等
受检人签字：                                   用人单位盖章
     年   月  日                                   年  月  日
（该表格一式二份）

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