编号 | 项目名称 | |||||||||
施工单位 | 设施名称 | |||||||||
原有介质 | 主要危险因素 | |||||||||
作业内容 | 填写人 | |||||||||
作业人 | ||||||||||
监护人 | 联系电话 | |||||||||
采样分析 数据 | 分析项目 | 氧含量 | 可燃气 | 有毒气体 | 分 析 人 | |||||
分析结果 | 采样时间 | |||||||||
开工时间 | 年 月 日 时 分 | |||||||||
序号 | 主要安全措施 | 确认人签名 现场施工负责人/现场监理 | ||||||||
1 | 作业前对进入受限空间危险性进行分析 | |||||||||
2 | 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单,并落实拆装盲板责任人 | |||||||||
3 | 设备经过置换、吹扫、蒸煮 | |||||||||
4 | 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧 | |||||||||
5 | 相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 | |||||||||
6 | 检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具 | |||||||||
7 | 检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物 | |||||||||
8 | 盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量 | |||||||||
9 | 作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等 | |||||||||
10 | 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） | |||||||||
补充措施 | ||||||||||
危害识别 | ||||||||||
施工单位负责人意见 年 月 日 | 监理单位意见 年 月 日 | 项目分部现场代表 意见 年 月 日 | 项目分部意见 年 月 日 | |||||||
完工验收 | 验收时间： 年 月 日 | 监护人签名： | 现场监理签名： | |||||||
编号 | 项目名称 | ||||||||
施工单位 | 施工地点 | ||||||||
电源接入点 | 电 压 | ||||||||
作业内容 | 填写人 | ||||||||
作业人 | |||||||||
监护人 | 联系电话 | ||||||||
开工时间 | 年 月 日 时 分 | ||||||||
序号 | 主要安全措施 | 确认人签名 现场施工负责人/现场监理 | |||||||
1 | 电力电缆已确认，保护措施已落实 | ||||||||
2 | 电信电缆已确定，保护措施已落实 | ||||||||
3 | 地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实 | ||||||||
4 | 已按施工方案图划线施工 | ||||||||
5 | 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 | ||||||||
6 | 已进行放坡处理和固壁支撑 | ||||||||
7 | 道路施工作业已报：交通、消防、调度、安全监督管理部门 | ||||||||
8 | 人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子；B、修坡道 | ||||||||
9 | 备有可燃气体检测仪器、有毒介质检测仪 | ||||||||
10 | 作业现场夜间有充足照明：A、普通灯B、防焊灯 | ||||||||
11 | 作业人员必须佩戴防护器具 | ||||||||
补充措施 | |||||||||
危害识别 | |||||||||
施工单位负责人意见 年 月 日 | 监理单位意见 年 月 日 | 项目分部现场代表 意见 年 月 日 | 项目分部意见 年 月 日 | ||||||
完工验收 | 验收时间： 年 月 日 | 监护人签名： | 现场监理签名： | ||||||
项目名称 | 交底日期 | ||||
施工单位 | |||||
现场负责人 | 现场监理 | 交底人 | |||
接收人 | |||||
危害识别：物体打击、坍塌、窒息、淹溺 | |||||
主要风险: 1.作业坑塌方造成人员伤害； 2.窒息、溺水； 3.路基损坏； 4.挤压、碰伤。 控制措施: 1.在地质情况复杂、易塌方的地段，采取阶梯方式开挖作业坑和增加钢板桩等措施，并应设置斜坡式安全通道，作业坑底部平整、结实； 2.进入水泥套管作业前，必须进行氧气含量检测合格。若路边沟（河）同时顶管穿越并存在水流时，应对路边沟（河）进行倒流，并对水流方向两侧进行双围堰措施，必要时对作业人员系安全绳，避免顶管作业发生溺水事件； 3.顶管作业时，应采取自上而下开挖取土，每次人工开挖进度为300mm左右，不得超挖，并设专人进行监护，不得影响路基的稳定； 4.取土人员要防止套管活动造成的挤压伤害，作业坑调运土方时，避免碰伤、砸伤事故发生。 本作业危害识别与风险分析已告知，请现场作业人员严格执行控制措施，现场施工负责人、现场监理做好监督工作。 | |||||
项目名称 | 确认日期 | ||||||||
施工单位 | |||||||||
施工单位 安全员 | 监理安全 工程师 | 项目分部 安全员 | |||||||
序号 | 安全措施 | 符合 √ | 不符合× | 不涉及○ | |||||
1 | 作业坑开挖、顶管穿越施工专项方案通过审批 | ||||||||
2 | 作业坑四周2m范围内，禁止堆放材料和停放设备 | ||||||||
3 | 作业坑四周必须设置防护栏杆，其内侧满挂安全网，并悬挂警示牌 | ||||||||
4 | 作业坑四周必须筑围堰 | ||||||||
5 | 超过2米的作业坑，在施工时，必须配备足够强度的全身式安全带 | ||||||||
6 | 若夜间在作业坑内施工，必须采用36V低压防爆灯，并设置漏电保护器 | ||||||||
7 | 施工现场应设置明显的施工标识 | ||||||||
8 | 顶管作业坑深度≤4m，设置一架逃生梯；顶管作业坑深度≥4m，设置两架逃生梯 | ||||||||
9 | 进入受限空间人员、监护人、负责人必须经过受限空间培训，并记录 | ||||||||
10 | 配备通讯联络器材、气体检测仪器、急救箱、担架、安全绳、车辆及医院紧急联络电话 | ||||||||
11 | 进出受限空间登记本 | ||||||||
12 | 道路边沟有水，必须在顶管中心线两侧设置2道围堰，并抽空3个观测区域水 | ||||||||
13 | 公路两旁划定施工作业带，设立“前方施工，车辆慢行”和“施工区域禁止外人进入”标志牌，拉警示绳围护，并悬挂红色警示灯，夜间开启警示灯 | ||||||||
14 | 施工车辆需临时占用公路时，指派交通指挥人员1名，并穿着反光背心 | ||||||||
15 | 核实地下障碍物，及其名称、数量、位置、埋深，划出安全开挖范围，确定开挖方案 | ||||||||
16 | 检查起重设备操作人员、指挥人员资格证 | ||||||||
17 | 核实起重设备载荷，检查起重吊具 | ||||||||
18 | 在路面设置观测点，并记录 | ||||||||
19 | 不符合项整改要求及措施 | 整改情况 | 验收人 | ||||||
年 月 日 | |||||||||
注：不符合项超过3处，需施工单位、监理单位、项目分部重新进行作业前安全措施确认。 | |||||||||
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