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记录编号
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申请单位
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申请人
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用火装置、设施部位及内容
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用火人
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特殊工种类别及编号
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监火人
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监火人工种
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采样检测时间
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采样点
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分析结果
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分析人
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用火时间
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年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分
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序号
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用火主要安全措施
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确认人
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1
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用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
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2
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断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块
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3
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用火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
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4
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罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业
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5
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高处作业应采取防火花飞溅措施
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6
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清除用火点周围的易燃物
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7
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电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接
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8
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乙炔气瓶（禁止卧放），氧气瓶与火源间的距离不得少于10米
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9
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现场配备消防蒸汽带（ ）根，灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，
石棉布（）块
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10
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其他安全措施
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危害识别：
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申请用火基层单位意见
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生产、消防部门意见
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安全监督管理部门意见
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领导审批意见
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年 月 日
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年 月 日
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年 月 日
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年 月 日
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完工验收
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年 月 日 时 分 签名：
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小型预制件现场质量检验报告单混凝土路面铺筑现场质量检验报告单水泥稳定粒料基层现场质量检验报告单灯具现场安装质量检验报告单排水管及排水沟现场质量检验报告单路缘石铺设现场质量检验报告单混凝土浇筑日报表混凝土单元工程质量评定表
机械设备检查维修保养记录表新工人三级
记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录
记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
