患者姓名 | 性别 | 身份证号码 | |||||
通讯地址 | 联系电话 | ||||||
所在单位 | 联系人 | ||||||
地址 | 联系电话 | ||||||
车 间 | 工种 | 工龄 | |||||
初步结果 （疑似职业病 名 称） | |||||||
来源 | □ 职业病诊断咨询 □ 健康检查 □ 门诊 □ 住院 □ 其他： | ||||||
处理意见 | ■ 用人单位应当及时安排对疑似职业病病人进行诊断； ■ 其它： | ||||||
其它相关信息 | |||||||
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